Optochiasmal arachnoiditis je v bistvu intrakranialni zaplet vsake okužbe, ki prodre v bazalne meninge, ki obdajajo optično chiasm. Najpogostejši vzrok optično-kiazmatskega arahnoiditisa je počasen trenutni vnetni proces v sfenoidnem sinusu.
K temu prispeva anomalija razmerja teh sinusov in vizualnih kanalov. Optično-kiazmatski arahnoiditis, po definiciji A.S. Kiselev et al. (1994), je najpogostejša oblika arahnoiditisa v možganski bazi, v klinični sliki, pri kateri prevladuje slabovidnost. Pri optično-kiazmatskem arahnoiditisu je v bazalnih membranah možganov in sosednjih možganskih snoveh prisoten razpršen produktivni proces s primarno lezijo bazalnih možganov, membran optičnih živcev in optične chiasm. Tako koncept optično-kiazmatskega arahnoiditisa združuje dve nozološki obliki - retrobulbarni nevritis in nevritis optičnih živcev v območju njihovega presečišča, v tej izvedbi pa je primarni patološki proces arahnoiditis, nevritis optičnih živcev pa je primarni patološki proces.
Kaj povzroča optično-kožni arahnitis?
Po mnenju mnogih avtorjev se optično-chiazmatski arahnoiditis nanaša na polietiološke bolezni, med katerimi so npr. Običajne okužbe, bolezni paravonalnih sinusov, TBI, družinska občutljivost itd. Po O.Sokolovi et al. (1990), je od 58 do 78% vseh primerov optično-kaąalnega arahnoiditisa posledica infektivno-alergijskih procesov s prevladujočim vpletanjem paranazalnih sinusov.
Polietiološka narava optično-kiazmatskega arahnoiditisa povzroča različne patološke oblike, s katerimi se ta bolezen manifestira, in patološki procesi, ki so v njeni osnovi. Alergije, avtoimunski procesi, TBI, prisotnost žariščne okužbe, iz enega ali drugega razloga, ki imajo dostop do možganskih ovojnic, dajejo velik pomen v zvezi s tem. Posledica delovanja teh dejavnikov je pojav vnetnih proliferativno-produktivnih procesov v možganih in cerebrospinalni tekočini, ki sta hranilni medij in zaščitna ovira za možgane. Sprememba v presnovi v teh medijih prispeva k nastanku preobčutljivosti na nastale katabolite (avtoantigene), ki kršijo intracelularno presnovo in vodijo v razgradnjo živčnih celic. Razpadni produkti snovi in membrane možganov zaprejo začarani krog, okrepijo splošni patološki proces, včasih ga pripeljejo do stanja nepovratnosti. Ker se glavni alergijski procesi razvijajo v arahnoidni membrani, se lahko šteje za glavni substrat, na katerem se pojavijo in razvijejo patogenetski mehanizmi optično-kiazmatskega arahnitisa.
Pojav cerebralnega arahnoiditisa je tesno povezan s stanjem imunskega sistema telesa. Blagoveshchenskaya et al. (1988) so ugotovili, da pri rinogenih cerebralnih arahnoiditisih obstajajo pomembne spremembe v imunoloških parametrih celične in humoralne imunosti, ki jih spremlja sekundarna imunska depresija ali stanje imunske pomanjkljivosti. Pri tem igra pomembno vlogo virusna okužba. Tako je bilo ugotovljeno, da se lahko poškodbe živčnega sistema pojavijo ne samo v akutni bolezni gripe, ampak tudi kot posledica njenih subkliničnih oblik, ki se kažejo v dolgem bivanju virusa v cerebrospinalni tekočini. Po mnenju V. S. Lobzina (1983) je to dejstvo vzrok za tako imenovani fibrozni arahnoiditis, ki lahko igra odločilno vlogo pri pojavu optično-kiazmatskega arahnoiditisa "nejasne etiologije".
Po mnenju mnogih avtorjev je dedna predispozicija za to bolezen ali njena specifična oblika v obliki Leberjevega sindroma - dvostransko zmanjšanje ostrine vida, centralni skotom, edem optičnega živca s poznejšo popolno atrofijo optičnih živcev ima lahko določeno vrednost pri razvoju optično-kiazmatskega arahnoiditisa.
Simptomi opiohiazmatskega arahnoiditisa
Glavni simptom optično-kiazmatskega arahnoiditisa je ostra, pogosto hitro opazna slabovidnost obeh oči zaradi bitemporalne hemianopije, značilne za lezije osrednjega dela optične chiasm. Ob upadanju vidne ostrine in spremembah na poljih barvno zaznavanje trpi z optično-kiazmatskim arahnoiditisom, še posebej v rdeči in zeleni. Ko optično-chiasmatic arahnoiditis skoraj vedno obstajajo nekateri znaki vnetja v fundusu.
Pri optično-chiazmatskem arahnitisu so pogosto izraženi nevrološki in endokrini simptomi. Občasno se pojavljajo šibki ali zmerni glavoboli, nekateri simptomi diencefalne, hipotalamične in hipofizne bolezni, kot so povečana žeja, znojenje, nizka telesna temperatura, kršitev presnove ogljikovih hidratov, ritem izmenjave spanja in budnosti, itd. Krepitev glavobola kaže na nadaljnje širjenje vnetnega produktivnega proliferativnega procesa. na membranah možganov z nastankom v njih adhezij in cist, ki kršijo likedrodinamiko. Hkrati se lahko pojavi povečanje intrakranialnega tlaka.
Diagnoza optično-kiazmatskega arahnoiditisa
Diagnostika je praviloma v začetni fazi optično-kiazmatskega arahnoiditisa težka. Vendar pa mora biti sum na prisotnost optično-kiazmatskega arahnoiditisa posledica pritožbe pacienta, ki ima kakršnokoli vnetje paranazalnih sinusov, do zmanjšanja ostrine in "volumna" vida. Tak bolnik bi moral takoj opraviti temeljit otorinolaringološki, oftalmološki in nevrološki pregled, v primeru rentgenske radiografije pa je mogoče zaznati znake povečanja intrakranialnega pritiska, pri rentgenskih, CT, MRI paranazalnih sinusov pa prisotnost patoloških sprememb, med katerimi so pomembne za vzpostavitev optimalne diagnoze optičnega in sirotičnega. celo majhen parietalni edem sluznice sfenoidnega sinusa ali lahka tančica zadnjih celic etmoidnega labirina to Najdragocenejša diagnostična metoda je pnevmatski rezervoar, ki lahko zazna cistično-adhezivni proces v območju bazalnih možganov, vključno s cisternami optične chiasm, pri čemer poraz ni povsem napolnjen z zrakom ali preveč razširjen. Metoda CT omogoča identifikacijo deformacij različnih delov subarahnoidnega prostora, ki nastanejo zaradi nastajanja cist in adhezij v križni posodi, prisotnosti hidrocefalusa in MRI - strukturnih sprememb v možganskem tkivu.
Diferencialno diagnostiko optično-kiazmatskega arahnoiditisa izvajamo s tumorji hipofize in klazmične kleti, pri katerih je najpogostejši simptom, pa tudi z optično-kiazmalnim arahnoiditisom bitemporalna hemianopija. Za hemiapopsije tumorozne narave je v nasprotju z optično-kiazmatskim arahnoiditisom značilna jasnost njihovih obrisov in pojav osrednjega skotoma ni značilen. Optično-kiazmatski arahnoiditis se razlikuje tudi od vaskularne anevrizme arterijskega kroga velikih možganov, ki se nahaja nad sfenoidnim sinusom, na katerem lahko opazimo paracentralni hemianopsični prolaps. Te spremembe v vidnih poljih je težko razlikovati od paracentralnega goveda, ki se pri opiohijazamskem arahnoiditisu pojavlja v 80-87% primerov. V akutni fazi je treba razlikovati tudi optično-chiasmatski arahnoiditis od tromboembolije kavernoznega sinusa in drugih volumetričnih procesov na področju optične chiasm in baze lobanje.
Kaj je treba pregledati?
Zdravljenje opiohiazmatskega arahnitisa
Metode zdravljenja bolnikov z optično-chiazmatskim arahnoiditisom določajo njegova etiologija, lokalizacija primarnega žarišča okužbe, stopnja bolezni, globina patoloških sprememb tako v strukturi optičnih živcev kot v okoliških optičnih chiasses, splošno stanje telesa, njegova specifična (imunska) in nespecifična odpornost.. Praviloma se v prvi fazi bolezni uporablja nekirurško zdravljenje; v odsotnosti učinka ali če je ugotovljeno primarno mesto okužbe, se nekirurško zdravljenje kombinira s kirurškim posegom, na primer pri kroničnem etmoiditisu ali sfenoiditisu - odpiranje teh sinusov in odstranitev patološke vsebine.
Neoperativna terapija v akutni fazi: antibiotiki, sulfonamidi, desenzibilizirajoča zdravila, imunski korektorji in imunomodulatorji, metode dehidracije, angioprotektorji, anti-ginoksanti, vitamini B, nevrotropna zdravila. Uporaba biostimulantov, steroidnih pripravkov in proteolitikov v akutni fazi ni priporočljiva zaradi nevarnosti generalizacije procesa. Ta sredstva se uporabljajo v kronični fazi ali v postoperativnem obdobju, ko se vzpostavi učinkovit odtok iz sinusov. Njihov namen je preprečiti intenzivno brazgotinjenje tkiv na kirurškem področju. Da bi dosegli večji učinek, nekateri avtorji priporočajo intrakarotidno dajanje ustreznih antibiotikov.
Pri doseganju pozitivne dinamike in nadaljevanju kompleksnega protivnetnega zdravljenja je priporočljivo dodeliti nevroprotektorje in zdravila, ki izboljšajo prevodnost živcev. Pozitivni rezultati so bili pridobljeni z uporabo metode perkutane električne stimulacije optičnih živcev. Obetavne metode neoperativne terapije opiohiazmatskega arahnoiditisa so HBO in metode ekstrakorporalne terapije, zlasti plazmafereza, ultravijoličnega obsevanja, avtohemoterapije.
Pri kronični optično-kiazmatski arahnoiditis za resorpcijo adhezij na optično-kiazmatskem področju je priporočljivo uporabiti proteolitične encime kompleksnega delovanja. Ti vključujejo lekozym, ki je sestavljen iz aktivnih proteolitičnih snovi papaja, chymopapain, lizozim in niz proteaz.
Z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili nekateri avtorji priporočajo uporabo radioterapije, ki je osredotočena na optično-kiazmatično področje, vnos zraka v subarahnoidno področje. V splošnem se v primeru nekirurškega zdravljenja bolnikov z optično-kiazmatskim arahnoiditisom izboljšanje vida pojavi v 45% primerov, drugi bolniki se soočajo s kirurškim zdravljenjem, sicer pa so obsojeni na postopno zmanjšanje ostrine vida, vključno s slepoto. Po mnenju različnih avtorjev je zaradi kirurškega zdravljenja različnih oblik optično-kiazmatskega arahnoiditisa v povprečju 25% bolnikov z motnjami vida izboljšalo vid, od tega 50% delno delovno rehabilitacijo. Optimalno obdobje za kirurško zdravljenje je prvih 3-6 mesecev po začetku zmanjšanja ostrine vida, saj postane v teh pogojih jasno, ali je neoperativno zdravljenje učinkovito ali ne. Bolniki z ostrino vida pod 0,1 so običajno nevrokirurško zdravljeni. Namen operacije je sprostitev optičnih živcev in optične chiasm iz arahnoidnih adhezij in cist.
Kirurško zdravljenje opiohiazmatskega arahnitisa. V kompleksnem zdravljenju bolnikov z optično-kiazmatskim arahnoiditisom je pomembna rehabilitacija kroničnih žarišč okužbe. V zvezi s sanacijo paranazalnih sinusov obstajata dve vidiki. Po prvem so vsi obnosni sinusi, pri katerih obstaja sum samo minimalne indikacije patološkega procesa, predmet obdukcije. V takšnih primerih so LS Kiselev et al. (1994) priporočajo polisinusotomijo z endonazalno disekcijo etmoidnega labirinta, maksilarnim sinusom skozi srednji nosni prehod in transseptalnim klinastim sinusom. Glede na drugo stališče so samo disperzije paranazalnih sinusov, ki kažejo znake gnojnega vnetja. Izkušnje zadnjih let kažejo, da je treba dati prednost preventivnemu odpiranju vseh paranazalnih sinusov tudi v odsotnosti kakršnihkoli znakov vnetja. Prednosti te tehnike dokazuje dejstvo, da celo obdukcija na namerno normalnem sfenoidnem sinusu in drugih paranazalnih sinusih vodi do izboljšanja vida. To je verjetno posledica ne le naključnega »udarca« v latentnih žariščih okužbe, temveč tudi razkladanja humoralnega učinka, ki izhaja iz neizogibne krvavitve med operacijo, prekinitve hematogenih in limfogenih poti kroženja okužbe, uničenja ovir, ki povzročajo stagnacijo v optičnem chiasmatic.
V pooperativnem obdobju bolnikom predpisujemo antibakterijsko, dehidracijsko in desenzibilizacijsko terapijo, uporabljamo proteolitične encime in zapleteno antinevretično zdravljenje. Po temeljiti hemostazi so sinusi ohlapno tamponirani z uporabo tamponov, namočenih v suspenzijo ustreznega antibiotika in sulfanilamida v sterilnem vazelinskem olju. Naslednji dan se odstranijo nekateri najlažje odstranljivi tamponi, preostanek pa se odstrani po 2 dneh. Kasneje se sinusi izperejo z različnimi antiseptiki, sledijo jim različna sredstva, ki pospešujejo epitelizacijo sinusov in zmanjšujejo nastajanje brazgotin na njeni notranji površini. Glavno nekirurško zdravljenje proti opiohiazmatskemu arahnitisu, ki ga izvajajo oftalmologi, se začne 3-4 tedne po operaciji paranazalnih sinusov. Vendar pa je po našem mnenju treba začeti 2-3 dni po odstranitvi zadnjih tamponov iz operiranih sinusov.