Endovaskularna okluzija možganske anevrizme

Solitaire - uporaba za anevrizme
Demo animacija, ki prikazuje princip endovaskularne okluzije anevrizme z mikrospirali s stentom. Ta metoda se uporablja za anevrizme s širokim vratom. Stent je nameščen v arteriji, tako da spiralne spirale ne izločajo iz votline anevrizme v lumen arterije. Po taki operaciji je treba tri mesece jemati posebna zdravila za redčenje krvi - razkužila.

Cevovod pretoka implantacije preusmeri stent
Animirani demo video, ki prikazuje princip endovaskularne kirurgije implantacije: prva cevna cevovodna prenovitev stenta. To je pleten stent s celicami v obliki fine mreže. Struktura celice je takšna, da stent, ki popolnoma prekrije anevrizmo, v njej ustvari pogoje za trombozo. Aneurizma ne povzroči takoj tromba, delovni del pa se postopno zmanjšuje v 3-9 mesecih. Po trombozi anevrizme se lahko zmanjša volumen, kar je še posebej pomembno za velike in velike anevrizme.

Onyx - vsadki za embolizacijo tekočin, navodila za uporabo
Animirani demo video posnetek o endovaskularni embolizaciji arterijsko-venske malformacije možganov z nelepljivim tekočim implantatom LES ONYX. S pomočjo takšnih operacij je mogoče doseči popolno zaustavitev AVM iz krvnega obtoka. Velike malformacije se embolizirajo v več fazah. Pogosto je ta metoda kombinirana z mikrokirurškim izrezovanjem AVM ali radiokirurškim obsevanjem.

Spirale Axium
Animirani demo video. Načelo endovaskularne okluzije intrakranialne anevrizme z mikro-tuljavami, npr. Mikro-tuljavami Axium z mehanskim sistemom ločevanja iz dovodnega sistema. Bistvo operacije je, da je votlina anevrizme napolnjena s tuljavami iz platinske mikrospirale in trombati, s čimer se izloči tveganje za krvavitev.

Nova nit preusmeritev intrakranialnega stenta P64
Predstavitveni video o uporabi nove nitke intrakranialnega stenta P64 intrakranialnega stenta. Značilnosti te naprave - možnost repozicioniranja in prisotnosti mehanskega sistema ločevanja. Uporablja se za velike in kompleksne anevrizme s širokim vratom, varovalnimi aneurizmami. Struktura stenta je taka, da ko popolnoma prekriva anevrizmo, ustvari pogoje za trombozo, ki se pojavi več mesecev. Bolniku so dodeljeni disagreganti šest mesecev.

Kratek opis operacij

Aneurizma očesnega segmenta notranje karotidne arterije na desni. Pri odprti operaciji je ta anevrizma neudobna, saj je nizka. Vendar pa endovaskularno zdravljenje ni enostavno - če se nahaja na zadnji-lateralni steni, je zelo težko varno vstaviti mikrokateter v njo po ostrem zavoju sifona arterije, poleg tega je vrat anevrizme razmeroma širok in zahteva pomožno tehniko. V tem primeru je okluzija mikrospiralov s pomočjo balona. Operacija je bila izvedena na pacienta iz oddaljene regije brezplačno v skladu s kvoto VMP.

Zdravljenje anevrizme v možganih

Možganska anevrizma - patološka ekspanzija velike posode, v kateri obstaja tveganje za razpok, masivno krvavitev v možganih, hematome in edeme. Vse te posledice neizogibno vodijo v smrt ali najhujšo invalidnost bolnika. Ali je možno zdraviti možgansko anevrizmo? Kakšne so metode danes?

Zdravljenje cerebralne anevrizme

Danes se vse vrste nevrokirurških posegov izvajajo na vodilnih klinikah na najvišji ravni: z uporabo tradicionalnega odprtega dostopa s kraniotomijo in z uporabo minimalno invazivnih naprednih tehnologij za zmanjšanje operativnih poškodb in bistveno povečanje sposobnosti za uspešno izvajanje.

Eno glavnih področij nevrokirurgije je zdravljenje cerebralne ali intrakranialne anevrizme.

Ta problem se zdaj posveča veliko pozornosti po vsem svetu, saj je ta patologija, ki ni bila diagnosticirana in odpravljena pravočasno, polna hudih posledic, celo neposredne grožnje za človeško življenje.

Nedvomno so razpokane intrakranialne anevrizme veliko težje za kirurško zdravljenje. Zapleti in smrtnost, povezani z operacijo, sta v prvi vrsti odvisni od prisotnosti / odsotnosti antiturizma pred aneurizmo.

Raztrgana anevrizma možganske žile je nujno stanje, ki zahteva nujne ukrepe od strokovnjakov.

Ko gre za neeksplodirano cerebralno anevrizmo, je glavna stvar učinkovito preprečiti to vrzel in ne povzročiti več škode pacientu. Zato danes nevrokirurški zdravniki vse pogosteje uporabljajo minimalno invazivne tehnike, ki zagotavljajo manj zapletov in omogočajo bolnikom hitrejše okrevanje po zdravljenju.

Odprta operacija na aneurizmi možganov

Med odprto operacijo mora zdravnik odpreti lobanjsko votlino, da doseže dostop do intrakranialne anevrizme in jo odklopi od splošnega pretoka krvi. Da bi bil ta postopek manj travmatičen, nevrokirurški centri uporabljajo napredne mikrokirurške tehnike in kirurške mikroskope, ki pomagajo nežno sprostiti vrat cerebralne anevrizme iz hranilnih žil in ne povzročijo pretrganja žilne stene.

Dosežki sodobne kirurgije omogočajo zdravnikom iz enega dostopa, da takoj izklopijo več aneurizm, če imajo enostransko lokalizacijo.

To je točno to, kar počnejo nevrokirurgi, če to dopušča splošno stanje bolnika. Da bi blokirali anevrizmo, ne da bi povzročili zaprtje hranilne posode, na njeno podlago naložijo eno ali več posebej izdelanih kovinskih sponk.

Posnetke dobite v različnih vrstah, velikostih, konfiguracijah in dolžinah in so nujno združljive z MRI, kar je zelo pomembno za nadaljnje spremljanje MR diagnostike.

Po striženju strokovnjaki preluknjajo steno anevrizme, da iz nje izločijo nabrano kri. Zlomljena anevrizmalna vrečka pomaga jasneje oceniti rezultat opravljenih manipulacij in zagotoviti varnost pretoka krvi v bližnjih krvnih žilah in odsotnost potrebe po spremembi položaja sponk.

Odstranitev cerebralne anevrizme se ne opravi, če so v njeni votlini trombo mase.

Prvič, krvne strdke odstranimo tako, da najprej postavimo distalno in proksimalno sponko na podporno arterijo in odpremo votlino anevrizme.

Anevrizma se lahko na odprt način obdaja s plastično gumo, svilo, muslinom, plastiko ali mišicami, ki kljub temu nikoli ni cilj kirurškega posega kot takega, temveč služi kot prisilno ukrepanje, na primer s tako imenovanimi vretenastimi anevrizmi glavne arterije.

V skrajnih primerih zdravniki opravljajo tudi spotikanje, ki zahteva ligacijo ali striženje distalnega in proksimalnega dela nosilne žile. Po indikacijah lahko to operacijo dopolnimo z nastankom intra-ekstrakranialnih anastomoz, da se zagotovi ustrezen pretok krvi distalno od zategnjenega segmenta arterije.

Čeprav, kot je navedeno zgoraj, nevrokirurgi skušajo kar najbolje izkoristiti vse možnosti endovaskularne kirurgije, da bi najbolje rešili probleme, ki niso podvrženi tradicionalnim neposrednim metodam delovanja.

V klinikah se odprte operacije izvajajo predvsem ob sumu na rupturo anevrizme, pa tudi v primerih, ko je nemogoče izvesti endovaskularno okluzijo (navijanje), kar se šteje za prednostno možnost, saj huda ateroskleroza ali patološko mučenje možganskih žil. dostop - vse manipulacije se izvajajo znotraj plovil.

Endovaskularno zdravljenje možganske anevrizme

Na samem začetku operacije zdravnik pod splošno ali lokalno anestezijo s sedacijo vstavi posebno žico za vodenje tankega katetra v eno od bolnikovih nog na enem od bolnikovih nog in ga pod nadzorom visoko občutljive rentgenske opreme nežno potisne skozi krvni obtok v možganske žile..

Ko je na pravem mestu, vpelje platinske niti, spirale, ki zapolnijo votlino anevrizme, blokirajo pretok krvi v njej in tako zmanjšajo tveganje za rupturo anevrizme.

Takšno enostavno polnjenje cerebralne anevrizme je možno le, če ima ozko osnovo, sicer nevrokirurg uporablja tehniko preoblikovanja z balonom ali stentom, da prepreči, da bi mikrospirali izstopili iz anevrizme in zapirali lumen dovajalne žile.

Najsodobnejša endovaskularna tehnika za zdravljenje intrakranialnih anevrizm se šteje za implantacijo stentov, ki uravnavajo pretok, po namestitvi, ki po nekaj dneh nastane spontana tromboza v votlini anevrizme in se zato izloči iz splošnega krvnega obtoka brez okluzije nosilne posode.

Glede na to, da pojav novih anevrizmatskih izboklin sten cerebralnih žil ni mogoče izključiti, so pomembne prednosti endovaskularne embolizacije tudi možnost ponovnega zadrževanja v življenju osebe.

In če so bile prvotno intravaskularne intervencije izvedene predvsem, ko cerebralne anevrizme niso bile na voljo za neposredno operacijo, se sedaj ta nežna tehnika uporablja za izolacijo večine intrakranialnih anevrizm.

Endovaskularne intervencije na žilah možganov pacienti prenesejo neprimerno lažje kot direktna operacija, ki jo spremlja kraniotomija. Bolnik je običajno odpuščen dva dni po posegu.

Rehabilitacija je veliko lažja in hitrejša. Za spremljanje stanja blokirane anevrizme se vsakih šest mesecev opravi angiografski pregled.

Endovaskularna okluzija možganske anevrizme

a) Metode endovaskularnega zdravljenja cerebralne anevrizme. Poskusi okluzije anevrizme s snemljivim balonom so v 80. letih prejšnjega stoletja spremljali velika tveganja in niso preprečevali ponovnega krvavitve. Uvedba Guglielmijeve spirale (GDC) iz leta 1990 se je izkazala za veliko varnejšo in učinkovitejšo alternativo. Platinaste tuljave se vstavijo skozi kateter v dno anevrizme in se elektrolizno ločijo. "Tesno pakiranje" anevrizme v več kolobarjih zavzema manj kot tretjino dejanskega volumna, vendar je to dovolj, da se pri večini bolnikov prepreči ponovna krvavitev.

V približno eni tretjini primerov radiologi namerno zapustijo polnjenje vratu anevrizme zaradi nevarnosti zaprtja spirale proksimalne žile, v tem primeru je tveganje za ponavljajoče se krvavitve večje.

V približno 5% primerov anemurizma ne uspe. Aneurizme so primerne za embolizacijo, če je razmerje med širino dna / vratu več kot 2: 1. Radiologi lahko izberejo spirale različnega premera in ZE-oblike. Praviloma so potrebne štiri do pet spirale, možno število pa se giblje od ene spirale za 3 mm aneurizme do 20 spiral za ogromne anevrizme.

1. Popravek z balonom. Ta metoda, ki jo je razvil Moret, omogoča embolizacijo aneurizme s širokim vratom. Periodično napihovanje balona na ločenem katetru v podporni posodi preprečuje, da bi spirale padle v lumen posode. Na koncu postopka so spirale ohranile obliko, ki jim jo daje balon. Nekateri centri uporabljajo to tehniko v 30-40% primerov endovaskularne kirurgije.

2. Bio-absorpcijski polimeri. Nov razvoj vključuje uporabo bio-absorpcijskega polimernega premaza okrog vijačnice (Matrix) ali v vijačnici (Cerecyte). Eksperimentalne študije na živalih so pokazale, da ti polimeri spodbujajo regeneracijo celic, prispevajo k organizaciji krvnega strdka v anevrizmi in spodbujajo nastanek nove intime. Ne glede na to, ali bodo te spirale izboljšale skupne rezultate, bodo te informacije pridobljene med raziskavo.

3. Hidrogel in vlaknate spirale. Hidrogelne tuljave so prevlečene s hidrofilnim polimerom, ki se širi ob stiku s krvjo, kar pomaga zapolniti lumen anevrizme. Poleg tega spirale z dakronskimi ali najlonskimi vlakni povzročajo bolj trombogeno reakcijo kot platina, vendar vse te nove tehnologije čakajo na nadaljnje raziskave.

4. Intrakranialni stenti. Uvod v prakso primernih velikosti in dovolj prožnosti za prehod skozi intrakranialne posode je druga alternativa za anevrizme, ki imajo široko vratno, velikasto ali vretenasto anevrizmo, zlasti tiste, ki se razvijajo iz notranje karotidne arterije ali vilice glavne arterije. Ko je stent nameščen z mikrokaterijem, je možno skozi stent preiti v votlino anevrizme, da se v njej postavi spirala brez tveganja okluzije lumena posode. Za preprečevanje tromboze v stentu je predpisana vseživljenjska antiplateletna terapija.

5. oniks. V anevrizmo se lahko vnesejo oniks - tekoči polimer, ki se strdi ob stiku s krvjo, če je njegov vrat zaščiten z balonom ali stentom. Teoretično je metoda zelo privlačna, vendar so prve študije pokazale visoko stopnjo kompleksnosti izvajanja, kar omejuje njeno širšo uporabo.

6. Dolgoročni rezultati endovaskularne kirurgije. Za vsako intervencijo je potrebna kontrolna angiografija, običajno šest mesecev po zdravljenju. Rekanalizacija anevrizme zaradi zbijanja ali migracije spirale zahteva ponavljajoče se posredovanje pri približno 10% bolnikov.

A. Embolizacija s spiralami - uvedba prve spirale skozi kateter.
B. Uvedba naslednjih spiral.

b) Izbira endovaskularnega zdravljenja cerebralne anevrizme. Na začetku, v devetdesetih letih, je endovaskularno zdravljenje bilo namenjeno neoperativnim anevrizmam. Ta način zdravljenja se pogosteje uporablja za tiste anevrizme, ki jih je težko zdraviti odkrito, zlasti anevrizme zadnje cirkulacije, kljub vsem prepričljivim dokazom večjega radikalizma. Mednarodna študija anevrizme SAH (ISAT) - združevanje proti navijanju - se je začela leta 1994. Odbor za spremljanje podatkov je leta 2001 ustavil zbiranje podatkov, potem ko so centri analizirali 2.143 bolnikov.

Študija je pokazala, da se je absolutno tveganje smrti za eno leto po endovaskularni embolizaciji zmanjšalo za 7% (relativno tveganje se je zmanjšalo za 23%) v primerjavi z bolniki, ki so bili podvrženi striženju. Znatno več ponavljajočih se krvavitev in večja umrljivost zaradi ponavljajočih se krvavitev, ki so se pojavili v prvem letu v skupini z navitjem, so raziskovalci še vedno naklonjeni tej tehniki. Kljub pomanjkanju dolgoročnih rezultatov in dejstvu, da so imeli bolniki iz izbrane skupine skoraj vedno dober somatski in nevrološki status, pa tudi majhna aneurizma sprednjega segmenta kroga, se je taktika zdravljenja v Združenem kraljestvu naglo spremenila v korist embolizacije; delež intravaskularne kirurgije se je povečal s 37% na 54%. V številnih centrih ta številka trenutno presega 80%.

Nadaljnje sedemletno spremljanje bolnikov z ISAT je pokazalo, da je preživetje v tem času višje, kljub povečanemu tveganju za pozno ponavljajoče se krvavitve v endovaskularni skupini.

Zdravljenje anevrizme izvaja skupina strokovnjakov, ki jo sestavljajo intervencijski radiologi in nevrokirurgi. Tudi če ni bilo razlik v rezultatih med obema metodama zdravljenja, bi večina bolnikov izbrala najmanj invazivni pristop. Rezultati ISAT potrjujejo uporabo embolizacije kot metode prve izbire. Vendar pa niso vse anevrizme primerne za endovaskularno zdravljenje. Naslednji dejavniki otežujejo ali onemogočajo embolizacijo:
- Aneurizma srednje možganske arterije
- Aneurizme s širokim vratom in razmerje med telesom in vratom manj kot 2: 1
- Aneurizme A. Digitalni angiogram, ki kaže anevrizmo sprednje komunikacijske arterije.
B. Končna faza embolizacije s spiralami, ki prikazuje dno, napolnjeno s spiralami.

Endovaskularna kirurgija za anevrizmo možganske arterije

Povečanje primerov bolezni krvnih žil, srca, ateroskleroze aorte, zahteva nenehno iskanje rešitev tega problema, zato znanstveniki in zdravniki aktivno delajo na izumu novih diagnostičnih in zdravilnih metod. Poleg tradicionalne medicinske oskrbe in standardnih priporočil za nadzor napredovanja bolezni so endovaskularne kirurške metode sedaj široko uveljavljene v vsakodnevni medicinski praksi.

Endovaskularno zdravljenje anevrizme

Njihov pomen je v neinvazivni dostavi zdravil ali posebni pripomoček za embolizacijo žil, obnavljanje lumna, odstranjevanje trombotičnih mas in v onkologiji za ciljno usmerjene učinke na tumor s kemoterapijo in radioterapijo.

Endovaskularna kirurgija anevrizme možganske arterije: metode

Med vrstami endovaskularnih kirurških posegov na žilah so naslednje metode.

  1. Namestitev posebnih orodij in naprav. Dolgi kateter prenašamo na mesto vaskularnega problema preko večje femoralne vene. Na prostem koncu je pritrjen balon, stent ali mikrospiral.
  • Jeklenke nastavljene z namenom odpiranja lumna krvnih žil med angioplastiko.
  • Stenti - mrežaste cevi, ki so nameščene v notranjosti posode za stabilizacijo njene stene, še posebej, če na njej obstajajo aterosklerotični plaki in da se ponovno vzpostavi njihova prehodnost.
  • Spirale - posebne naprave, ki blokirajo pretok krvi skozi posode. Najpogosteje se uporablja za zdravljenje cerebralnih anevrizm.
  • Katetri so pasti za odstranjevanje krvnih strdkov in ekstrakcijo ostankov tkiva med nevrokirurškimi operacijami.
Postopek za namestitev dolgega katetra
  1. Dostava zdravil za raztapljanje trombotičnih mas, izvajanje usmerjene kemoterapije malignih tumorjev, kot tudi zdravil, ki imajo antispazmodični učinek na mišično plast arterij, kar izboljša pretok krvi v njih.
  1. Uvajanje embolizirajočih snovi, ki ustavijo pretok krvi po določenem delu plovila. Najpogosteje se uporabljajo sklerozirajoča sredstva na osnovi alkohola, lepilni materiali, npr. N-butilcianoakrilat, kot tudi posebni geli, pene, proizvedene v obliki mikrosfer.

Indikacije za endovaskularno kirurgijo

V onkologiji se pogosto uporabljajo neinvazivne tehnike, na primer za ustavitev ali zmanjšanje oskrbe velikega tumorja s krvjo, če ga ni mogoče odstraniti hkrati. Ali obratno, obnova pretoka krvi med možgansko kapjo ali grožnja njenega pojava. In tudi za angioplastiko za vaskularne malformacije možganov, kot je operacija možganske anevrizme. Spremembe v krvnih žilah so naslednje:

  • Aneurizme - izbočenje sten krvnih žil v najšibkejših mestih.
Oblike žilnih sprememb
  • Patološke spremembe v obliki posode - mučenje in ekspanzija, ki povzročajo spremembe hitrosti pretoka krvi, kar vodi do povečane tvorbe tromba.
Spreminjanje oblike krvnih žil
  • Komunikacija med žilami, na primer med žilami in arterijami skozi fistulo, povzroči mešanico visoko oksidirane arterijske krvi z vensko, bogato z ogljikovim dioksidom.

Kaj je možganska aneurizma?

Aneurizma plovila je štrlenje stene na mestu njegovega najmočnejšega slabljenja in redčenja. Pri zvišanem krvnem tlaku obstaja tveganje delaminacije, rupture in krvavitve v možgansko tkivo, prekatne celice ali pod njene membrane.

Obstaja več razlogov za nastanek anevrizme. Prvič, prirojena kršitev nastanka mišičnih vlaken žilne stene, kakor tudi struktura vezivnega tkiva. Ateroskleroza, pri kateri se pojavi vnetje, je pridobljena iz pridobljenih stanj in nad območjem zoženja v območju zobnih oblog nastane območje ekspanzije žile.

Aneurizme prihajajo v različnih oblikah:

  • stranski - kot tumor stene posode;
  • sakularna izboklina, v kateri so anatomsko izolirani vrat, telo in kupola anevrizme;
  • vretenasta izboklina vzdolž plovila, zaradi česar je široko zavita.
  • majhna (do 3 mm);
  • medij (od 4 do 15 mm);
  • velika (od 16 do 25 mm);
  • velikan (več kot 25 mm).

Priprava za endovaskularno intervencijo

Pred tako resno operacijo poteka celoten sklop pripravljalnih dejavnosti. Te vključujejo:

  • pogovor s svojim zdravnikom, med katerim ugotovi vse potrebne informacije za določitev dokončne diagnoze,
  • čas pojavljanja in natančna lokalizacija anevrizme.

O predhodnih kirurških posegih, njihovih rezultatih in poteku splošne anestezije je potrebno povedati. O prisotnosti različnih pripomočkov v telesu: defibrilatorji, srčni spodbujevalniki, nevrostimulatorji, proteze notranjega ušesa, oči, osrednji žilni katetri.

Hkrati zdravnik določi zdravilo, katerega uporabo je potrebno preklicati za dva ali tri dni pred postopkom. Med njimi so pripravki za aspirin, ki imajo učinek zmanjševanja krvi, in nekatera zdravila, ki se uporabljajo za hipertenzijo in srčno popuščanje. Zdravnika je treba seznaniti tudi z obstoječo alergijo na zdravila, ki se uporabljajo za kontrastiranje, zlasti z vsebnostjo joda, antibiotiki in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili.

Za kakovostno popolno oceno bolnikovega zdravstvenega stanja je predpisan niz testov:

  • klinični test krvi
  • biokemična,
  • preiskavo krvi za določitev ravni sladkorja, t
  • nalezljive bolezni: virusni hepatitis B, sifilis,
  • kot tudi analiza urina,
  • in analiza iztrebkov za odkrivanje jajčec črvov.

Instrumentalni pregled pred operacijo vključuje:

  • elektrokardiogram
  • ehokardioskopijo
  • rentgen,
  • Ultrazvočni pregled trebušne votline in retroperitonealnega prostora.

Ženskam v rodni dobi je treba opraviti test nosečnosti, zlasti če je načrtovan rentgenski pregled, ker ima teratogeni in embriotoksični učinek.

Nato zdravnik poda izčrpna navodila za pripravo operacije, kot tudi informacije o njenem napredovanju, fazah in pooperativnem obdobju.

Metode endovaskularne kirurgije

Če pride do zoženja območja plovila, ki ogroža razvoj možganske kapi, se pokaže, da je njegova prehodnost obnovljena s pomočjo medicinskih instrumentov. Pri tem postopku se bolnik potopi v splošno anestezijo in kontrastno sredstvo se injicira intravensko.

V tem času je na operacijski mizi, mesto vboda femoralne vene je posebej obdelano z antiseptiki in prekrito s sterilnimi listi. V periferno veno, najpogosteje v predelu ovinka, postavimo kateter za infundiranje, tako da obstaja možnost uvedbe raztopin in sredstev za anestezijo.

Vitalni kazalniki se spremljajo s pomočjo posebne opreme, ki je povezana in beleži srčni utrip, krvni tlak, elektrokardiogram, stopnjo oksigenacije krvi.

V operacijski sobi mora biti radiografska enota, s pomočjo katere spremljajo gibanje katetra skozi posode do fiksnega dela plovila. Nato se skozi prosti konec čolna v posodi namesti posebna okluzijska naprava, ki jo je treba vnaprej fiksirati. Zagotavljajo zanesljivo vgradnjo, eno od meril pa je popolna obnova pretoka krvi.

Spirala kot metoda zdravljenja anevrizme

Zdravljenje aneurizme možganov poteka s pomočjo spirale, katere delovanje je nasprotno. Fibrinski filamenti in krvne celice se na njem usedejo in tako se postopoma oblikuje tromb, ki blokira pretok krvi in ​​nadaljnje povečanje anevrizme.

Podoben učinek ima endovaskularna embolizacija možganske anevrizme, pri kateri se pripravki, ki se dobavljajo na enak način, preko katetra. Po tem, ko je bilo mogoče doseči mesto izbokline ali vaskularne malformacije, se vnese sklerozirajoča snov, na primer na osnovi alkohola.

Notranja površina posode se sežge in stene se zlepijo skupaj. Ustavi pretok krvi skozi obolelo plovilo, ustavi se napredovanje rasti okvare stene, preprečuje verjetnost preloma in pojav masivne intracerebralne krvavitve.

Druga enako učinkovita metoda za zdravljenje vaskularne anevrizme je stereotaktična radiokirurgija. Postopek izpostavljenosti radiološkemu sevanju na patološko spremenjenih posodah sploh ne zahteva nikakršnih zarez ali vbodov. Žarek sevanja gama skozi tkivo pade točno na lokacijo anevrizme. To je mogoče zaradi posebnih izračunov, ki jih izvajajo zdravniki z radioterapijo, sevanje dejansko ne izgine, kar zmanjša vpliv na okolno zdravo tkivo.

Uporaba stereotaktične opreme

Bolnikova glava se namesti v poseben pritrdilni okvir. Pritrjena je s posebnimi vijaki. Pred namestitvijo je lasišče moped na čelo in na zadnji strani glave. Takšna instalacija zagotavlja zanesljivo imobilizacijo bolnikove glave in opozarja pred nenamernimi nenamernimi sunki. Prav tako izboljša natančnost smeri gama žarkov. Posledica je tudi odebelitev stene žil in popolna okluzija se doseže v nekaj letih, včasih je potreben re-endovaskularni postopek.

Po koncu manipulacije se po določenem času izvede serija strelov, da se zagotovi, da je plovilo blokirano. Kateter se nežno odstrani, mesto vboda pa se očisti in zatesni z obližem ali pa se uporabi tlačen povoj. Trajanje operacije, odvisno od kompleksnosti, je približno 30-40 minut. Po njem se pacientu pokaže počitek za osem ur.

Prednosti endovaskularnega posega

Če je treba odstraniti cerebralno anevrizmo, je bolje, da se odločite za endovaskularne tehnike. Njihova najpomembnejša in nesporna prednost je nizka invazivnost. Za uvedbo katetra ni potreben velik dostop, samo majhen rez ali celo punkcija. Na koncu operacije ni treba šivati, dovolj majhnega povoja. Nizka travma endovaskularne operacije bistveno zmanjša čas hospitalizacije bolnikov. Izvleček se lahko načrtuje za naslednji dan po posegu. Tveganje za takšne neprijetne posledice, kot so brazgotine in resni zapleti v obliki ponavljajočih se krvavitev, pristop sekundarne bakterijske okužbe se zmanjša.

Za nujne kirurške posege, na primer z množičnimi krvavitvami, je embolizacija cerebralne anevrizme bolj učinkovita in manj dolgotrajna.

Uvedba takšnih metod zdravljenja je pomagala ljudem, katerih bolezen je bila prej ocenjena za neozdravljivo.

V nekaterih primerih se lahko taka operacija izvede v lokalni anesteziji z uporabo sedativov. To še posebej velja za bolnike, katerih sorodne bolezni so kontraindikacija za splošno anestezijo.

Tveganje endovaskularnega zdravljenja aneurizme možganov

  1. Možnost ponovnega krvavitve zaradi punkcije žilne stene, slaba vgradnja spiral, zaradi posebnosti strukture in velikosti anevrizme. Obstajajo velike izbokline s širokimi vratovi, v katere je težko namestiti vijačnico brez dodatnega mikroklima ali embolizacije s pomočjo sklerozantov.
  2. Tveganje okužbe mesta punkcije, razvoj flebitisa.
  3. Migracija stentov in spirale ter emboliziranje materialov z mesta njihove uvedbe. Vendar pa razvoj cerebralne kapi zaradi tega ni verjeten, naprave so opremljene s posebnimi mrežami, ki ne ovirajo pretoka krvi. Zelo redko, kadar je potrebna ponavljajoča se kirurgija.
  4. Razvoj alergijske reakcije na kontrastno sredstvo, ki je življenjsko nevarno.
  5. Ponavljajoče se tvorjenje krvnih strdkov in kapi. Težavnost govora, motnje vida in spomina, težave pri koordinaciji in gibanju, konvulzivni napadi.
  6. Zaplet, v obliki otekanja možganov.

Posledice po operaciji cerebralne anevrizme

Rehabilitacija po operaciji, možganska aneurizma ne traja dolgo časa, bolniki skoraj takoj v celoti vrnejo k vsakdanjemu življenju in delu. Do konca obnove traja približno dva meseca. Bolniki se lahko pritožujejo zaradi takih simptomov:

  • neintenzivni glavoboli
  • neugodje in otekanje na mestu vboda,
  • kot tudi splošno slabost.

Na splošno so učinki po odstranitvi aneurizme možganov redki.

Takšnim osebam daje zdravnik priporočila glede načina življenja, dela in počitka ter seznama zdravil, ki jih je treba jemati v pooperativnem obdobju. Treba je spomniti na potrebo po spremljanju rezultatov zdravljenja v šestih mesecih in eno leto po operaciji z uporabo računalniške tomografije.

Pri ugotavljanju asimptomatskega poteka bolezni je smiselno izvesti profilaktično endovaskularno zdravljenje možganskih aneurizm, da se preprečijo resne posledice.

Zdravljenje v Južni Koreji

+7 (925) 50 254 50

Endovaskularno zdravljenje aneurizme možganov v Južni Koreji

V Južni Koreji se minimalno invazivne metode delovanja uspešno uporabljajo na različnih področjih medicine, tudi na tako iskanem področju, kot je nevrokirurgija.

Zlasti v zadnjih letih so se v tej državi razširile endovaskularne intervencije za zdravljenje anevrizmov krvnih žil v možganih. Na začetku so taki postopki predvidevali izvedbo embolizacije (blokade) posode za hranjenje s posebnim balonom. Nato je bil ta postopek nadomeščen z direktnim uničenjem lumna anevrizme s posebnimi mikro spiralami.

Zaradi minimalne travme se lahko operacije endovaskularne okluzije možganske aneurizme izvedejo, ko ima bolnik hudo somatsko patologijo, kot tudi pri starejših, ki so kontraindicirani pri tradicionalnem nevrokirurškem posegu. Tehnika endovaskularne operacije je poleg tega metoda izbire za težko najdljivo lokalizacijo možganske anevrizme in njeno nemožnost (npr. Z vretenasto obliko).

Ta postopek precej dobro prenašajo bolniki in zagotavlja varno izolacijo intrakranialne anevrizme in ustavitev nadaljnjega pretoka krvi v to, kar zmanjšuje tveganje za raztrganje in ponovitev krvavitve.

Endovaskularna embolizacija možganskih anevrizm v kliniki Južne Koreje poteka skozi periferno arterijo: kateter se vstavi v lokalno anestezijo v dimljah, pri čemer se vzdolž vodilne žice pod nadzorom angiografa (hitra kontrastna radiografska slika) preide skozi krvni obtok točno do plovila anevrizma. Vodnik se nato odstrani, kateter pa se uporabi za uvedbo kontrastnega sredstva v krvni obtok, da se prikažejo anevrizma in normalne krvne žile.

Ko se končno razjasni prisotnost, lokacija in velikost anevrizične ekspanzije, se znotraj glavnega katetra namesti poseben mikro-kateter. Po uspešnem vstopu v vrat anevrizme zdravnik namesti sistem tuljav. Platinaste tuljave ostanejo vedno v anevrizmi, kar zmanjšuje ali popolnoma blokira pretok krvi v njej.

Če je odpiranje anevrizme preširoko, korejski zdravniki uporabljajo tako imenovane. tehnike za pomoč pri stentu, ki omogočajo zmanjšanje tveganja oddaljene rekanalizacije. Istočasno se znotraj arterije vzdolž vratu anevrizme vstavi majhen stent, nato skozi njegovo celico preide mikrokateter, skozi katerega se anevrizma dostavljajo mikrospirali. Tako je mogoče preprečiti premik zavojev spiral v smeri lumna nosilne posode. Mimogrede, v zadnjih letih je bila vzpostavljena nova kategorija intrakranialnih stentov - stentov za vodenje toka, ki omogočajo zmanjšanje pretoka krvi v anevrizmi zaradi dejstva, da je glavni pretok krvi usmerjen skozi podporno posodo. Tromboza (okluzija) anevrizme po implantaciji takega stenta se v povprečju pojavlja v obdobju od 4 do 6 mesecev. po operaciji. Ta tehnika je najbolj upravičena za zdravljenje velikih in celo ogromnih anevrizm.

Izbira tehnike delovanja je odvisna predvsem od anatomskih značilnosti intrakranialne anevrizme. V vsaki specifični klinični situaciji zdravniki nevrokirurških centrov v Južni Koreji nudijo bolnikom najučinkovitejše in najsodobnejše metode zdravljenja te patologije. Endovaskularni posegi so omejeni z izrazito aterosklerozo in patološkim mučenjem brahiocefaličnih arterij. Če je potrebno opraviti operacijo s stent-asistenco, se vedno upošteva prisotnost krvavitev v anamnezi, ker je za implantacijo stenta v postoperativnem obdobju potrebna dolgotrajna uporaba antikoagulantnih zdravil. Če se med endovaskularno okluzijo intrakranialne anevrizme doseže le delna okluzija, korejski zdravniki opravijo mikrokirurško operacijo kot drugo fazo. Možna je tudi endovaskularna intervencija po neposredni paliativni operaciji.

Obliteracija intrakranialnih anevrizm s spiralami se sedaj uspešno izvaja na nevrokirurškem centru v bolnišnici Gil v bolnišnici Gachon Med University University Gil, kot tudi na drugih enako uglednih klinikah v Južni Koreji: v bolnišnici Severance v Un-te Yons v Seulu, v ambulanti un-ta Hanyang v Seulu, v bolnišnici Bundang v Seulu nat. University et al

Vodilni južnokorejski strokovnjaki s področja endovaskularne nevrokirurgije:

  • prof. Cheon Chinghwan (Univerzitetna bolnišnica Hanyang v Seulu);
  • O-Ki Kwon (bolnišnica Bundang na Nacionalni univerzi v Seulu) in drugi.

Endovaskularna okluzija možganske anevrizme

Endovaskularna okluzija cerebralnih anevrizm je minimalno invazivna operacija, med katero se lumen anevrizme blokira s posebnim implantatom. Operacija je indicirana za starejše bolnike in bolnike s hudo somatsko patologijo. Poleg tega je intervencija izvedena z težko dostopnim mestom anevrizme ali z nemožnostjo, da bi jo odstranili (npr. Z obliko vretena). Med endovaskularno okluzijo skozi arterijo na stegnu, pod nadzorom angiografije, se v votlino anevrizme vstavi balon-kateter, ki prekriva njegov lumen ali mikroheliko, skozi katero se trombira anevrizma.

V Moskvi endovaskularna okluzija možganske anevrizme stane 86237r. (v povprečju). Postopek je na voljo na 14 naslovih.

Zdravljenje endovaskularne anevrizme - embolizacija in stentiranje

Danes svetovna medicinska praksa ne vsebuje posebnih pravil za izbiro taktike upravljanja za bolnike z anevrizmo možganske bolezni (ABGM). Izbira optimalne metode za zdravljenje anevrizme je odvisna od subjektivnih dejavnikov: lokacije, morfoloških značilnosti same anevrizme (sakularne, fusiformne), širine vratu anevrizme, prisotnosti ali odsotnosti in lokalizacije hematoma, resnosti pacientovega splošnega stanja in časa sprejemanja v zdravstveni dom. Terapevtska strategija je določena s stopnjo varnosti kirurškega posega in je namenjena zmanjšanju travme kirurških manipulacij.

Koristi intervencijske kirurgije

Raztrganje aneurizme možganske arterije je najnevarnejši zaplet anevrizme

Razvoj, popularizacija minimalno invazivnih tehnik endovaskularne kirurgije ABGM ima naslednje prednosti:

  1. Možnost izvajanja operacij v težkih fazah (III-V po lovski lestvici Hunt-Hess).
  2. Zmanjšanje trajanja posega, zmanjšanje anestetične zastrupitve.
  3. Povečana radikalna izključitev anevrizme iz splošnega pretoka krvi.
  4. Možnost izbire metode lokalizacije neeksplodiranih in rupturiranih anevrizm, vključno z za hemoragično (hladno) stopnjo.
  5. Ni potrebe po trepaningu lobanje, kar zmanjšuje obdobje okrevanja.

Endovaskularna okluzija anevrizme je altarnativni pristop k zdravljenju ABGM, ki radikalno, učinkovito in minimalno invazivno zaustavi anevrizmo drugačne vrste, izvora.

Trenutne metode za diagnozo možganskih anevrizm

Približno 60-70% možganskih anevrizm se pojavi brez hudih simptomov. Pri najmanjšem sumu na prisotnost ali rupturo anevrizične vrečke se opravi popoln pregled žilnega bazena gensko spremenjenega tkiva. Obstaja več načinov za preverjanje ABGM.

Selektivna možganska angiografija

Ta diagnostična tehnika je prepoznavna kot najbolj informativna za pravočasno odkrivanje možganskih bolezni: venska fistula, arterijske anevrizme, okluzije, stenoza določenih delov žilnega sistema. Ta študija vključuje uvedbo kontrastne raztopine, ki vsebuje jod, čemur sledi fiksiranje njegove distribucije z uporabo rentgenske opreme. Obstaja več vrst angiografije:

Vrste angiografije možganskih žil: CT, MR in direktna selektivnost

Dostop do ciljnih žil poteka skozi desno femoralno arterijo. Skozi vsiljivca (protirevmatična cev z ventilom) vstavimo poseben oblikovan kateter v glavne arterije, ki hranijo možgane. Sodobne instalacije omogočajo, da v realnem času dobimo visokokakovostne tridimenzionalne slike vaskularne postelje. Pri spreminjanju projekcije (položaj C-arc) bo integrirani volumetrični model ustrezno upodobljen na demonstracijskem monitorju, kar bo pomagalo vizualno oceniti dejansko stanje vaskularnega drevesa in ugotoviti anevrizme.

Rotacijska angiografija s 3D rekonstrukcijo je najbolj natančna metoda za pomoč pri izbiri angulacije z optimalnim prikazom anevrizme v vratu in sosednjih posodah, za izgradnjo pravilne taktike za nadaljnje zdravljenje intrakranialnih anevrizmatskih oblik kompleksne oblike, težke lokalizacije.

Glavne metode zdravljenja anevrizme možganske arterije

Operativna minimalno invazivna intervencija se izvaja ob upoštevanju obstoječih kroničnih bolezni srca in krvnih žil, starosti, splošnega fizičnega stanja pacienta, vrste, števila intrakranialnih anevrizm. Prikazana je uporaba neinvazivnih medicinskih tehnik:

  • bolniki, starejši od 60 let;
  • osebe, ki imajo obremenjen somatski status;
  • z anevrizmi s širokim vratom, neugodnimi dimenzijskimi parametri "vrat-dno";
  • anatomsko neuspešno locirane anevrizme.

Vse manipulacije na GM plovilih se izvajajo v večkratnem povečanju v specializirani operacijski sobi. Poleg tega obstaja konstantna kontrola z rentgenskimi žarki. Endovaskularni posegi se izvajajo z majhno punkcijo, ki se izvaja v bližini dimeljskega ligamenta. Preko intraducerja se v femoralno arterijo vstavijo potrebni katetri. Nato teleskopski mikrokateter z notranjim lumnom približno 1 mm držimo v želenem območju možganskih žil.

Uporaba mikrospiralov za embolizacijo

Embolizacija anevrizme z mikrospirali

Takšni posegi se uporabljajo za anevrizme z zoženo bazo (vratu). Še posebej je to indicirano v akutnem obdobju krvavitve. Anevrizična votlina je v celoti napolnjena s tanko platinsko žico, ki ima mehko strukturo. Zaradi tega se anevrizma popolnoma izklopi iz procesa krvnega obtoka. S tem se odpravi tveganje preloma žilne stene, zmanjša se verjetnost zapletov.

Uporaba stenta

Embolizacija anevrizme z mikrospirali s stentom

Embolizacija anevrizme z mikrospirali axium s stitno podprtim soliterom

Metoda vključuje uporabo mikro-tuljav s posebnim celičnim stentom. Celice podpirajo spiralne spirale v področju materničnega vratu. Tovrstne operacije so dodeljene izključno v hladnem obdobju, ker zahtevajo obvezno imenovanje antitrombocitnih zdravil. Uporablja se kot dodatek pri zdravljenju kompleksnih anevrizmov (fuziformnih, generaliziranih). Preprečuje migracijo mikrospiralov v lumen nosilne posode. Pregled Shapiro et al. v letu 2015 je pokazal: odstotek uspešnih okluzijskih možganskih aneurizm po stentiranju - več kot 61%.

Okluzija s pomočjo balona

Bistvo tehnike je v tem, da se v nosilni posodi (na ravni vratu anevrizme) začasno napihne balon, ki ga ni mogoče ločiti. Manipulacije se izvajajo hkrati z implantacijo platinske tuljave. Obstaja več možnosti za embolizacijo: uporaba sferičnih, hiper-razširljivih elementov, valjev z dvojnim lumnom. Po doseganju zanesljivega fiksiranja spiral v lumen anevrizme se odstranijo napihljivi elementi. Obstojnost, učinkovitost okluzije s pomočjo balona po statističnih podatkih Cekirge S. et al. (metoda preverjanja - kontrolna angiografija) - 82%.

Uporaba pCONYS za bifurkacijske anevrizme

Modificirana pomoč pri stentu se uporablja za lajšanje intrakranijskih bifukatsionnih aneurizm s širokim vratom. Peko se izvaja z uporabo posebnih stentov. Eden od teh je pCONYS, samo-razširljiv natonyonic matriks stent. Naprava je zasnovana za pravilno preoblikovanje krvnih žil v anevrizmi bifurkacijskega tipa.

Zasnova stenta zagotavlja optimalno pozicioniranje v anevrizmatični votlini in nakazuje možnost repozicioniranja elementa s popolno odstranitvijo v dovajani mikrokater. Po podatkih, objavljenih v Journal of Vascular Surgery za 2013-2014, je pozitiven rezultat uporabe endoprotezov genske arterije dosežen v 97,3% kliničnih primerov. Moderne tehnike s stentom ne povečujejo odstotka neoperativnih zapletov, so relativno varne in zagotavljajo dolgoročni rezultat.

Stenti za preusmeritev toka

Stent za preusmeritev toka

Tehnika je učinkovita pri zdravljenju fuziformnih anevrizm, anevrizem z rekanalizacijo materničnega vratu, kadar je težko izvajati navijanje (GDC). Metoda vključuje namestitev samoraztezne debele vezne stente, ki na določen način preusmerjajo pretok krvi v žilni lumen. To vodi v stagnacijo krvi v votlini, kar povzroča trombozo anevrizme. Vodilni stent je izbran glede na premer arterije (+0.25 milimetrov). Njegova dolžina mora presegati velikost arterijske napake za 10-12 mm.

Endovaskularna kirurgija je trenutno metoda izbire pri zdravljenju cerebralnih anevrizm.

ANEURYSMS ZA PLEMENITO MESO

Pogost vzrok za hemoragično kap. Aneurizme so izbokline žilne stene in se običajno nahajajo v mestih vaskularne delitve. Pod vplivom različnih dejavnikov (hipertenzija, kajenje, dedna predispozicija) nastopi aneurizma in redčenje stene. Ti procesi v končni fazi vodijo do pretrganja anevrizme in krvavitve v možganih in okolici. Več kot polovica bolnikov ne prenaša krvavitve in umre kljub intenzivni terapiji celo v najboljših klinikah. Zato je v skoraj vseh primerih priporočljiva preventivna kirurgija, katere cilj je zaustavitev anevrizme iz krvnega obtoka.


Splošne informacije. Diagnostika

Kirurško zdravljenje cerebralnih arterijskih anevrizmov že več desetletij je eno glavnih in najpomembnejših področij dela vaskularnega oddelka inštituta. To je posledica dejstva, da metode konzervativnega zdravljenja te patologije ne obstajajo, in kirurški posegi na anevrizmi ostajajo med najbolj zapletenimi nevrokirurškimi posegi. Kljub številnim študijam, namenjenim razvoju metod za preprečevanje rupture anevrizme in zdravljenja zapletov anevrizme, so možganske arterijske anevrizme še vedno bolezen z veliko verjetnostjo smrti ali trajne invalidnosti: v odsotnosti kirurške oskrbe v prvem letu od začetka umre do 70% bolnikov. 25% preživelih ostaja invalid. Prevalenca arterijske anevrizme v populaciji je precej visoka - vsaj 0,6% (približno 600 ljudi na 100.000 prebivalcev). Pogostnost SAH zaradi rupture anevrizme je 10–15 primerov na 100.000 prebivalcev na leto. Tako v Rusiji letno potrebuje hospitalizacijo približno 18.000 bolnikov z anevrizmo SAH. Pojav novih diagnostičnih zmožnosti je povzročil povečanje odkrivanja asimptomatskih anevrizm, kar je še povečalo število bolnikov, ki iščejo zdravstveno oskrbo.

CT v angiografskem načinu

Več kot 40-letno je bilo na inštitutu opravljenih okoli 5.000 neposrednih kirurških posegov in več kot 700 endovaskularnih operacij za arterijske anevrizme. Število bolnikov, ki so vsako leto sprejeti na kirurški poseg, se je povečalo s 100 bolnikov v sedemdesetih - 80-ih let na 300 in več. Stalna analiza tega kliničnega materiala v disertacijah, detalizacija načel zdravljenja glede na čas po krvavitvi, velikost, lokacija, anatomske značilnosti anevrizme, njihovo število v eni osebi, starost bolnikov, je privedla do oblikovanja ločenih navodil za operacijo možganske anevrizme. Najpomembnejšo vlogo pri kirurškem zdravljenju anevrizmov imajo metode diagnosticiranja bolezni. Trenutno lahko diagnozo aneurizme izvajamo z uporabo neposredne angiografije, MRI in CT angiografije. Rezultate teh treh metod lahko predstavimo v tridimenzionalni sliki (3D-rekonstrukcija). SCT-AG se trenutno lahko obravnava kot metoda izbire pri ugotavljanju vzroka SAH.
Posebno vlogo pri pregledu bolnika v akutnem obdobju SAH igrajo metode diagnosticiranja angiospazma. Transkranialni ultrazvočni dopplerografija (TC UZDG), ki se odziva na nevroznanstvene metode v občutljivosti in specifičnosti, nam omogoča, da ocenimo dinamiko angiospazma, saj neinvazivna metoda omogoča izvedbo več študij. CT in MRI v različnih oblikah pri bolnikih z anevrizmami sta nepogrešljiva pri diagnozi in dinamičnem nadzoru takih zapletov in operacij SAH kot intracerebralnih hematomov, intraventrikularnih krvavitev, edema in ishemije možganov, akutnega in zapoznelega hidrocefalusa.

Medtem ko ostane nespremenjena v osnovnih načelih, se operacija cerebralne anevrizme stalno izboljšuje. Sedanje stanje zdravljenja arterijskih anevrizm na Inštitutu je mogoče označiti kot fazo strogo diferenciranega in individualiziranega zdravljenja, ki se izvaja ob upoštevanju vseh značilnosti poteka bolezni, morfološko-funkcionalnih značilnosti anevrizme, bolnikovega stanja in drugih dejavnikov. Osnova ideologije anevrizme je integracija in komplementarnost mikrokirurških in endovaskularnih metod. Za mikrokirurško zdravljenje anevrizme je glavna operacija pritrjevanje vratu anevrizme s samozatezno sponko. Glede na anatomske in topografske značilnosti anevrizme se uporabljajo posnetki različnih velikosti in konfiguracij. V zadnjih letih je Inštitut razvil in izvedel številne kirurške in diagnostične metode, ki so izboljšale kakovost izklopa bolj kompleksnih anevrizmov: intravaskularno aspiracijo krvi, intraoperativno ultrazvočno dopplerografijo, merjenje pretoka, fluorescenčno angiografijo.
Glavne prednosti endovaskularnega zdravljenja anevrizme so zmožnost popolne zaustavitve anevrizme iz krvnega obtoka brez kirurške poškodbe možganov in zmožnost izklopa aneurizme, ki je težko dosegljiva ali nedostopna za neposredno operacijo. Te koristi so pomembne predvsem pri bolnikih v akutnem obdobju krvavitve, z anevrizmi paraklinoidnega oddelka ICA in vertebrobasilarnega bazena. Prednostna metoda endovaskularne zaustavitve anevrizme je rekonstruktivna kirurgija - okluzija votline anevrizme z ohranjanjem lumna nosilne žile. Za izklop anevrizme se trenutno uporablja tehnika okluzije anevrizme z mikrospirali.


Izbira metode deaktivacije anevrizme

Okluzija anevrizme
s stentom

Prednosti endovazalnega zdravljenja so pomembne predvsem pri bolnikih z akutno krvavitvijo, z anevrizmi paraklinskega oddelka ICA in vertebrobasilarnega bazena. Glavni dejavnik, ki je do nedavnega določal možnost okluzije anevrizme z endovaskularno metodo, je bilo razmerje velikosti telesa anevrizme in njenega materničnega vratu. Ugotovljeno je, da večja kot je velikost anevrizme in širši njen vrat, večja je verjetnost oddaljene rekanizacije po prvotno popolnoma izvedeni okluziji. Za rešitev tega problema so bile razvite tehnike za pomoč stentom. Bistvo tehnike za pomoč pri stentu pri zdravljenju anevrizm je, da se prepreči premik spiralnih kolobarjev v lumen nosilne posode. To se doseže na naslednji način: prvi korak je stent na ravni vratu anevrizme, nato pa mikrokateter prehaja skozi stentno celico, skozi katero se dajejo mikrospirali. V zadnjih letih se je pojavila nova kategorija intrakranialnih stentov, tako imenovani pretočni stentovi, ki omogočajo zmanjšanje pretoka krvi v anevrizmi z usmerjanjem glavnega pretoka krvi skozi nosilno posodo. Tromboza anevrizme po namestitvi takšnega stenta se v povprečju pojavi v obdobju od 4 do 6 mesecev po operaciji. Ta tehnika je najbolj učinkovita pri zdravljenju velikih in velikih anevrizm. Trenutno se na Raziskovalnem inštitutu za nevrokirurgijo opravi približno 250 mikrokirurških in 150 endovaskularnih operacij na anevrizmi v hladnem obdobju po SAH (21 dni ali več). Izbira načina delovanja je odvisna predvsem od anatomskih značilnosti anevrizme. Endovaskularna metoda je primernejša za anevrizme ICA paraklinidne in infraklinoidne lokacije. V anevrizmi vilice SMA in anevrizme PMA-PSA se pogosteje izvajajo neposredni posegi, saj strukturne značilnosti teh anevrizm (večinoma širok vrat, bližina odprtin arterij drugega reda, PSA-strukture itd.) In nezmožnost uporabe stentov omejujejo endovaskularno metodo. Starost bolnika vpliva na odločitev o načinu operacije - pri mladih bolnikih je priporočljiva neposredna operacija z višjim radikalizmom. Omejitve za endovaskularno metodo so patološke krivulje in izrazita ateroskleroza brahiocefaličnih arterij. Če je potrebno, operacijo s stent-pomoč je treba upoštevati prisotnost krvavitev različnih etiologije v zgodovini, saj namestitev stent zahteva dolgoročno uporabo antikoagulantov v pooperativnem obdobju. V nekaterih primerih se mikrokirurške operacije izvajajo v drugi fazi, ko se v endovaskularnem posegu doseže le delna okluzija anevrizme. Možne so tudi obratne situacije - endovaskularna intervencija po paliativni neposredni kirurgiji (krepitev anevrizme z gazo, nepopolno striženje). Rezultati mikrokirurškega zdravljenja anevrizmov v hladnem obdobju po SAH so že vrsto let precej dobri. Tveganje za nov nevrološki primanjkljaj je pri mikrokirurški zaustavitvi anevrizme nekoliko večje, tveganje za smrt je pri endovazalnem zdravljenju večje.


Zdravljenje bolnikov v akutnem obdobju bolezni

Primerjava videza možganov
v akutnem in hladnem obdobju po SAH

Zdravljenje bolnikov v akutnem obdobju po SAH je kompleksna naloga, ki zahteva vključevanje različnih strokovnjakov. Razlogi za operacije v akutnem obdobju so predvsem možnosti ponavljajočih se krvavitev, ki jih spremlja izjemno visoka smrtnost. Po izklopu aneurizme je možno začeti tudi intenzivno vaskularno terapijo, katere cilj je odpraviti posledice krvavitve. Na podlagi analize rezultatov kirurškega zdravljenja več kot 600 bolnikov v akutnem obdobju SAH na inštitutu je bilo dokazano, da so prognostično pomembni kriteriji za vrednotenje izida operacije masivnost krvavitve, stanje bolnika na lestvici Hunt-Hess ali WFNS, obdobje operacije po SAH. Glede na te dejavnike so razvili osnovna načela zdravljenja bolnikov. Indikacije za operacijo v akutni fazi SAH morajo biti strogo individualizirane. Da bi rešili vprašanje taktike obravnave pacientov, je potreben minimum ocena pacientovega stanja na lestvici Hunt-Hess ali WFNS, CT, angiografija, TC UZDG z definicijo resnosti angiospazma. Posebno pozornost je treba nameniti obdobju po krvavitvi. Operacija je indicirana pri bolnikih v fazi I - II po Nunt - Hess, ne glede na obdobje po SAH; v fazi III - IV po Nu - Hess v 14 dneh po SAH. Bolniki s stopnjo III - IV med operacijo po 3–3 dneh po SAH zahtevajo namestitev senzorjev za postoperativno kontrolo ICP, saj so za te bolnike značilni razvoj angiospazma in možganskega edema v zgodnjem pooperativnem obdobju. Pri bolnikih s stopnjo III-IV stopnje, 4-7 dni po SAH, je treba v prisotnosti zmernega ali hudega angiospazma preprečiti kirurški poseg. Trajanje odloga operacije v primeru angiospazma je odvisno od indeksov USDG ultrazvočnega pregleda: operacija se lahko izvede, ko se hitrost pretoka krvi zniža do ustreznega rahlega krča ali ko se stabilizira na ravni zmernega spazma več dni, vendar ne prej kot 7 dni po SAH. V stopnji V je operacija indicirana samo v prisotnosti velikih intracerebralnih hematomov. V teh primerih je operacija najbolj učinkovita s čim hitrejšim posredovanjem. V akutnem obdobju SAH je treba izbiro metode, zlasti pri hudih bolnikih, obravnavati kot endovaskularno zaustavitev anevrizme. V nekaterih primerih, če je aneurizma nemogoče popolnoma zapreti, jo je mogoče omejiti na delno zaustavitev, z naknadnim ponovnim delovanjem po izboljšanju stanja. Poleg anatomskih značilnosti je omejitev endovaskularne kirurgije v akutnem obdobju izrazit angiospazem, ki preprečuje kateter. Pri neposrednem posegu je treba upoštevati, da so bolnikove možgane v akutnem SAH obdobju veliko bolj občutljive na kirurško travmo, zato je treba uporabiti najbolj neškodljive metode dostopa do anevrizme z omejeno vleko možganov, sprostitvenimi tehnikami (osmodiurez, izločanje cerebrospinalne tekočine) in zaščito možganov iz ishemije.
V celotnem obdobju zdravljenja bolnikov v akutni fazi SAH je glavna naloga preprečevanje in zdravljenje zapletov, značilnih za krvavitev iz anevrizme, predvsem angiospazma, možganskega edema in akutne ali zapoznele hidrocefalije. Trenutno se za boj proti tem zapletom uporabljajo metode intravaskularnega injiciranja spazmolitikov pod nadzorom TCU USDG, 3H-terapija z multimodalnim nadzorom, dekompresivna kraniotomija. V zadnjih desetih letih je pooperativna smrtnost v neposrednih operacijah v akutnem obdobju v povprečju znašala 7,3%, skupna smrtnost pa 12,4%. Med preživelimi bolniki je 80% popolnoma neodvisnih v vsakdanjem življenju, okoli 40% se je vrnilo na delo in v šolo. Pridobljeni podatki so bili uporabljeni pri izdelavi priporočilnega protokola za zdravljenje bolnikov v akutnem obdobju SAH skupaj z vodilnimi nevrokirurgi iz Rusije. Izkušnje inštituta so omogočile sodelovanje v več mednarodnih študijah o zdravljenju bolnikov v akutni fazi SAH.


Zdravljenje velikih in velikih anevrizm

Zaustavitev ogromne anevrizme ICA
z uporabo tehnike HAC

Kirurško zdravljenje velikih in velikih anevrizm je eno najtežjih vprašanj vaskularne nevrokirurgije. V sedemdesetih letih je bila operativna korist pri teh bolnikih omejena na vezavo notranje karotidne arterije v vratu, pooperativna smrtnost pa je bila 15,2%. S prihodom endovazalne tehnologije je bilo mogoče opraviti balonsko-okluzivni test pod nadzorom EEG-a s poznejšo stacionarno okluzijo ICA. V nekaterih primerih je bila ta metoda zdravljenja združena z uvedbo EICMA, vendar pa je pooperativna smrtnost v skupini velikanskih anevrizem ostala visoka. Od leta 1995 je Inštitut razvil in uporabil metodo intravaskularne aspiracije krvi iz anevrizme. Tehnika HAC se je izkazala za zelo učinkovito pri operacijah velikih in velikih anevrizmov ICA, ki so omogočile 4-kratno zmanjšanje pooperativne smrtnosti in bistveno zmanjšale skupino bolnikov, ki jim je bilo kirurško zdravljenje zavrnjeno. Trenutno ima oddelek največjo izkušnjo na svetu pri uporabi metodologije HAC.

Zaprtje velike anevrizme
instalacije stent vodilnega toka

Poleg neposrednih intervencij so se endovaskularne metode že vrsto let uporabljale za zdravljenje velikih in velikih anevrizm na inštitutu. Pred pojavom stentov, ki pomagajo pri stentu, in stentov, ki vodijo tok, je bilo le redko mogoče doseči popolno zaustavitev takšnih anevrizm. Pojavnost stentov je bistveno spremenila možnosti endovaskularnega zdravljenja velikih in velikih anevrizm. Od uporabe stentov za vodenje toka se je znatno zmanjšal delež dekonstrukcijskih operacij. Ni dvoma, da ima ta tehnologija velike možnosti in bo v bližnji prihodnosti bistveno spremenila strukturo endovaskularnih posegov pri zdravljenju anevrizme na splošno.


Mikrokirurško zdravljenje asimptomatskih anevrizm

Do nedavnega so bile asimptomatske anevrizme izjemno redke. V zadnjih letih je široka porazdelitev in razpoložljivost neinvazivnih nevroznanstvenih tehnik privedla do znatnega povečanja števila bolnikov z naključno odkritimi anevrizmami. V zadnjih desetih letih je Inštitut opravil približno 400 bolnikov z asimptomatsko anevrizmo. Rezultate kirurškega zdravljenja v tej kategoriji bolnikov je treba obravnavati kot zadovoljive. Glede na te podatke in izjemno visoko verjetnost neugodnega izida, ko pride do rupture anevrizme, lahko trdimo, da je treba v večini primerov operirati neeksplodirane asimptomatske anevrizme. Opozoriti je treba, da mora biti bolnik popolnoma obveščen o naravi bolezni, prihajajoči operaciji in morebitnih zapletih.


Večkratne anevrizme

Dosedanji delež bolnikov z multiplo anevrizmo je 20–25% vseh bolnikov, ki so bili zdravljeni na inštitutu z anevrizmami. V večini primerov pri bolniku z multiplo anevrizmo najdemo največ dve aneurizmi, vendar so bolniki s tremi ali več anevrizmi. Kombinacije anevrizem v lokalizaciji, velikosti, številu, kliničnih manifestacijah so precej različne. Primarna naloga v fazi diagnoze je določiti anevrizmo, ki je služila kot vir krvavitve. Osnovno načelo zdravljenja MA je začetna zaustavitev rupturirane anevrizme iz krvnega obtoka z uporabo mikrokirurških ali endovaskularnih tehnik, odvisno od anatomskih značilnosti anevrizme. Operacije se lahko izvedejo v enem ali več korakih. Pri zdravljenju multiple anevrizme različnih vaskularnih bazenov, zlasti v akutnem obdobju SAH, kot tudi v kompleksnih anevrizmah, so prednostne dvofazne ali večstopenjske intervencije.


Zdravljenje anevrizme pri pediatričnih bolnikih

Možganske anevrizme pri otrocih so redke in jih lahko kombiniramo z različnimi patologijami vezivnega tkiva (sm Marfan, sm Ehlers-Danlos) in različnimi razvojnimi anomalijami viliškega kroga. Pri otrocih, trikrat pogosteje kot pri odraslih, so odkrite anevrizme s kompleksnimi anatomskimi značilnostmi. Psevdotumorozni in ishemični tipi seveda z "otroškimi" anevrizmi se pojavljajo večkrat pogosteje kot pri odraslih. Nenamerno odkrite anevrizme pri otrocih so redke. Načela kirurškega zdravljenja anevrizme pri otrocih so na splošno enaka kot pri odraslih. Opozoriti je treba, da so kompenzacijske sposobnosti otroka z razvojem kakršnih koli zapletov večje kot pri odraslih, zato otroci lažje prenašajo izklop arterij z anevrizmo. V zvezi s tem lahko dekonstrukcijske operacije obravnavamo kot metodo izbire v primeru kompleksnih anevrizmov, ko je aneurizma nemogoče izklopiti ob vzdrževanju arterijske prehodnosti.

Ti Je Všeč O Epilepsiji