Smrt možganov

1. Možni vzroki 2. Simptomi 3. Diagnostika 4. Priprava sorodnikov za odklop od opreme za podporo življenju 5. Posledice

Smrt osebe je ukrep. Umiranje pa je dolgotrajen in sistemski proces, ki vključuje neuspeh vseh organov in tkiv telesa in nezmožnost obnovitve njihove življenjske dejavnosti.

Trenutno v medicini obstaja več ločenih in neenakih pojmov. Zdravniki po vsem svetu razlikujejo klinično, biološko in možgansko smrt:

Možni vzroki

Smrt možganov se lahko pojavi iz različnih razlogov, patofiziološki procesi pa so približno enaki. Smrt možganov nastane zaradi trajne okvare krvnega obtoka, kisika, stagnacije presnovnih produktov. Bolezni, ki so privedle do smrti organa, se lahko spreminjajo: poškodbe, vnetne bolezni, bolezni srca, odpoved več organov in mnoge druge.

Po ustavitvi srca možgani ne umrejo takoj. Odvisno je od mnogih meril: splošnega stanja pacienta, sočasnih bolezni, starosti bolnika, bolezni, ki je povzročila stanje, temperature okolja. Nereverzibilna nekroza tkiva se začne po 3 minutah, pri mladih zdravih pa se ta proces upočasni. Pri nizkih temperaturah možgani umrejo počasneje. Če se bolnik po 3 minutah ali več odzove na oživljanje in se vrne v življenje, nihče ne more predvideti posledic, morda so nekateri nevroni umrli in to bo pomembno vplivalo na pacientovo življenje v prihodnosti.

Znaki

Merila za možgansko smrt:

1. Vztrajno pomanjkanje zavesti;
2. Pomanjkanje odziva na zdravljenje bolnika, taktilna občutljivost, božanje, ščemenje kože;
3. Pomanjkanje gibanja zrkla;
4. Srčni zastoj, ravna črta na EKG;

Smrt možganov ni takoj odkrita. Če so vsi navedeni simptomi prisotni, se bolnika v bolnišnici spremlja v povprečju do 12 ur, če se bolnik v tem času ne odzove na zunanje dražljaje in nima refleksov struktur možganskega debla, navede biološko smrt. Če je vzrok za bolezen sum zastrupitve, bolnik opazimo čez dan. Če je smrt povzročila kraniocerebralna poškodba, lahko bolnika opazujemo manj, le 6 ur, to odločitev pa izda nevrokirurg, ki je pomagal od začetka bolezni.

Poleg subjektivnega (ki ga določi zdravnik po lastni presoji na podlagi protokolov in osebnih izkušenj) obstajajo tudi objektivna merila za možgansko smrt.

Ko je bolnik dolgotrajno bolan in sorodniki razumejo, da bo prej ali slej vseeno umrl - to je ena stvar, ampak kako razložiti in dokazati, da je oseba mrtva in bi jo bilo treba odklopiti od vitalne aparature, če se nepopravljivo zgodi nenadoma?

Diagnostika

Za diagnozo možganske smrti v bolnišnici z uporabo nekaterih instrumentalnih metod raziskovanja.

1. Kontrastno preučevanje možganskih žil;
2. Elektroencefalogram;
3. Test apneetične oksigenacije;
4. Preskus z draženjem bobniča z ledeno vodo skozi zunanji slušni tečaj.

Nevroni človeških možganov so zelo občutljivi na pomanjkanje kisika in v njegovi odsotnosti umrejo v nekaj minutah. Na elektroencefalogramu takšne osebe bo določena le tako imenovana ničelna linija, ker ni možganske aktivnosti.

Elektroencefalografija je vrsta instrumentalne preiskave aktivnosti živčnega sistema, zlasti možganov, ki beleži biocurte v možganih in jih reproducira na papirju v obliki specifičnih krivulj.

Kontrastno preučevanje možganskih žil je tudi znak možganske smrti in je vključeno v protokol diagnostične študije. Vendar se zaradi svoje finančne komponente in potrebe po posebni opremi ne izvaja vedno. Osebi se injicira kontrastno sredstvo in z uporabo številnih rentgenskih slik, njegovo širjenje opazimo s pretokom krvi skozi žile v možganih. Ko možgani umrejo, ni krvnega obtoka, kar kaže na nekrozo nevronov.

Med apneetično oksigenacijo je bolnik odklopljen z ventilatorjem in opaženi so spontani neodvisni dihalni gibi. Monitor spremlja rast ogljikovega dioksida v krvi. Znano je, kaj točno poveča S₂ stimulira dihanje, zato se parcialni tlak ogljikovega dioksida v krvi poveča za 20 mm. Hg Čl. nad prvotnim, vendar se neodvisno dihanje ne nadaljuje v 8–10 minutah, lahko zanesljivo rečemo, da je prišlo do možganske smrti.

Kadar pa je posadka reševalnega vozila zaznala poškodovanega, medicinsko osebje ne more v celoti reči, da je bolnik že pred časom umrl in mu ni treba nuditi pomoči. Pogosto se takšnim žrtvam diagnosticira klinična smrt in z ustrezno in takoj izvedeno oživljanjem (umetno prezračevanje pljuč, zaprta masaža srca) lahko oživijo brez večjih zdravstvenih posledic.

Oživljanje se ne izvaja samo, če so v času odkritja žrtve na koži vidni znaki nekroze - destruktivne lise.

Priprava sorodnikov za odklop od aparatov za vzdrżevanje

Ko so vsi diagnostični testi zaključeni in je možganska smrt dokazana, se pacientova družina odloči, da ga bo prekinila z napravami za vzdrževanje življenja, zato jih je treba opozoriti na možen pojav Lazarusovega simptoma. Po prekinitvi povezave z ventilatorjem lahko pride do krčenja mišic, obračanje glave, upogibanje uda, lok v postelji. Bližnji morajo biti pripravljeni na to.

Posledice

Možno je preživeti po diagnozi možganske smrti, vendar so posledice nekroze možganskega tkiva grozne. Oseba se nikoli ne more vrniti v polnopravno življenje, praviloma živi le na račun podpore zdravil in medicinske opreme. V literaturi obstajajo primeri, ko se človek vrne v življenje in celo postane družbeno aktiven član družbe, vendar se v teh primerih klinična smrt zamenja z možgansko smrtjo, katere posledice so manj žalostne.

Posledice klinične smrti so reverzibilne. S pravilno kardiopulmonalno oživljanjem se necrotične spremembe v telesu ne pojavijo, oziroma se lahko funkcije organov v celoti obnovijo.

Zato je zelo pomembno, da vsaka oseba pozna tehnike oživljanja in jih obvlada. Pravočasna izvedba kardiopulmonalne reanimacije (umetna ventilacija pljuč z metodo usta na usta ali z usti na nos in zaprta masaža srca) lahko prihrani življenje in zdravje ljudi okoli vas. Ko pride do izrednega dogodka, telo prerazporedi krvni obtok, zaradi česar vitalni organi prejemajo največ krvi, bogate s kisikom in hranili; in nekroze.

Smrt možganov: vzroki, znaki, diagnoza

S smrtjo možganov pomeni popolno in nepreklicno aretacijo njegove življenjske dejavnosti, ko srce nadaljuje z delom, dihanje pa se vzdržuje s pomočjo umetnega prezračevanja pljuč (ALV).

Na žalost je število bolnikov, ki so imeli nepovratne dogodke v možganih, veliko. Zdravijo jih strokovnjaki za oživljanje, ki vzdržujejo glavne sisteme za vzdrževanje življenja - dihanje in krvni obtok. Z medicinskega in etičnega stališča je vedno težko ugotoviti dejstvo, da je možganska smrt nepovratna, ker pomeni prepoznavanje osebe kot mrtve, čeprav njegovo srce še naprej upada.

Možgani živijo po smrti osebe približno pet minut, kar pomeni, da je po srčnem zastoju še vedno sposoben ohraniti svojo aktivnost nekaj časa. V tem obdobju je zelo pomembno, da imamo čas za izvedbo oživljanja, potem pa bodo možnosti za polno življenje. V nasprotnem primeru bo nepopravljiva smrt nevronov usodna.

Za sorodnike in prijatelje je vprašanje, kako bolnega sorodnika zaradi možganske smrti priznati kot nevzdržnega, zelo težko: mnogi verjamejo, da se bo zgodil čudež, drugi pa verjamejo, da se zdravniki ne trudijo dovolj "revitalizirati" bolnika.

Pogosto se pojavljajo spori in spori, ko so sorodniki menili, da je prezgodaj ali napačno izklopiti prezračevalni aparat. Vse te okoliščine zahtevajo objektivizacijo teh simptomov, nevroloških in drugih vrst preiskav, tako da se napaka odpravi in ​​zdravnik, ki je izklopil ventilator, ne deluje kot krvnik.

V Rusiji in večini drugih držav se možganska smrt identificira s smrtjo celotnega organizma, ko je vzdrževanje vitalnih funkcij drugih organov s pomočjo medicinskega in strojnega zdravljenja nepraktično, kar razlikuje možgansko smrt od vegetativnega stanja in komo.

Kot smo že omenili, se v normalnih pogojih možganska smrt pojavi 5 minut po prenehanju dihanja in srčnega utripa, vendar se lahko pri nizkih temperaturah in različnih boleznih to obdobje podaljša ali skrajša. Poleg tega lahko oživljanje in zdravljenje ponovno vzpostavita srčno aktivnost in zagotovita prezračevanje, vendar možganov ni mogoče vedno vrniti v prvotno stanje - komo, vegetativno stanje ali nepovratno smrt živčnega tkiva, ki zahteva od strokovnjakov različne pristope.

Smrt možganov, določena z jasnimi merili, je edini razlog, ko ima zdravnik pravico, da izključi vse naprave za vzdrževanje življenja brez tveganja, da bi bil zakonsko odgovoren. Jasno je, da takšna izjava o vprašanju zahteva skladnost z vsemi diagnostičnimi algoritmi za to stanje, napaka pa je nesprejemljiva.

Faze diagnoze možganske smrti

Da bi natančno ugotovili, ali so možgani živi ali nepovratni in nezdružljivi z življenjskimi spremembami, so se že razvila jasna priporočila, ki bi jih moral upoštevati vsak specialist, ki se je soočil z bolnikom v resnem stanju.

Diagnoza možganske smrti vključuje več korakov:

• Natančna določitev vzroka patologije.
• Izključitev drugih možganskih sprememb, ki so klinično podobne njegovi smrti, vendar pod določenimi pogoji, je lahko reverzibilna.
• Vzpostavitev dejstva o prenehanju delovanja celotnih možganov in ne le njenih posameznih struktur.
• Natančna določitev nepopravljivosti poškodb možganov.

Na podlagi kliničnih podatkov ima zdravnik pravico, da postavi diagnozo možganske smrti brez uporabe dodatnih instrumentalnih metod diagnostike, saj nam razvita merila omogočajo, da določimo patologijo z absolutno natančnostjo. Vendar pa danes, ko zaključek o kateri koli bolezni temelji na nizu objektivnih rezultatov, so v diagnostični proces vključeni instrumentalni in laboratorijski testi.

perfuzija možganov na MRI je normalna (levo), možganska smrt (sredina), z vegetativnim stanjem (desno)

Dodatni pregledi niso izključeni iz diagnostičnih algoritmov za možgansko smrt, vendar niso strogo obvezni. Njihov namen je pospešiti ugotavljanje možganske smrti, zlasti v klinično težkih primerih, čeprav je povsem mogoče brez njih. V Rusiji so dovoljene le elektroencefalografija in angiografija karotidnih in vertebralnih arterij kot edini zanesljivi pri ugotavljanju znakov ireverzibilnosti možganskih motenj.

Značilnosti in merila za ugotavljanje možganske smrti

V medicini se koncepti klinične in biološke smrti nanašajo na celoten organizem, kar pomeni reverzibilnost ali nepovratnost sprememb, ki prihajajo. Z uporabo tega parametra za živčno tkivo lahko govorimo o klinični možganski smrti prvih pet minut po prenehanju dihanja, čeprav se smrt kortikalnih nevronov začne v tretji minuti. Biološka smrt označuje popolno motnjo možganske aktivnosti, ki je ne moremo obrniti z nobenim oživljanjem ali zdravljenjem.

Ocena vzrokov možganske smrti

Zdravnik ima pravico, da postavi diagnozo biološke možganske smrti le, ko so znani vzročni dejavniki in mehanizmi sprememb živčnega tkiva. Vzroki ireverzibilnih motenj možganov so lahko primarni, ki jih povzročajo neposredno poškodbe organov in sekundarne.

Primarna poškodba možganov, ki je povzročila njegovo smrt, izzove:

1. Huda poškodba možganov;
2. Krvavitve, travmatične in spontane;
3. Možganski infarkti kakršne koli narave (ateroskleroza, tromboembolija);
4. Onkološke bolezni;
5. Akutni hidrocefalus, edem;
6. Izvedena operacija v lobanji.

Sekundarna nepopravljiva poškodba se pojavi pri patologiji drugih organov in sistemov - zastoj srca, šoki, huda hipoksija v ozadju sistemskih obtočnih motenj, hudih nalezljivih procesov itd.

Pomembna diagnostična faza je izključitev vseh drugih patoloških stanj, ki lahko kažejo simptome, podobne smrti možganov, ki pa so ob pravilnem zdravljenju potencialno reverzibilni. Diagnozo možganske smrti torej ne bi smeli niti domnevati, dokler se specialist ne prepriča, da ni takih vplivov, kot so:

• Intoksikacija, zastrupitev z drogami;
• Hipotermija;
• Hipovolemični šok pri izgubi krvi, dehidracija;
• Komi katerega koli porekla;
• Delovanje mišičnih relaksantov, anestetikov.

Z drugimi besedami, nepogrešljiv pogoj pri diagnozi cerebralne smrti bo iskanje dokazov, da simptomi niso posledica depresivov živčnega tkiva, zastrupitev, presnovnih motenj, okužb. V primeru zastrupitve se izvede ustrezno zdravljenje, vendar dokler se znaki ne odstranijo, se ne upošteva sklep o možganski smrti. Če so izključeni vsi možni razlogi za pomanjkanje delovanja možganov, se bo postavilo vprašanje njegove smrti.

Pri spremljanju bolnikov, katerih možganske motnje so potencialno povezane z drugimi vzroki, se določi rektalna temperatura, ki ne sme biti nižja od 32 ° C, sistolični krvni tlak ni manjši od 90 mm Hg. Člen, in če je nižji, se vazopresorji aplicirajo intravensko za vzdrževanje hemodinamike.

Analiza kliničnih podatkov

Naslednji korak pri diagnozi možganske smrti, ki se začne po ugotovitvi vzrokov in izključitvi druge patologije, bo ocena kliničnih podatkov - koma, odsotnost refleksov stebla, nezmožnost spontanega dihanja (apneja).

Koma je popolno pomanjkanje zavesti. V skladu s sodobnimi koncepti je vedno spremljala popolna atonija mišičnega sistema. V komi se bolnik ne odziva na zunanje dražljaje, ne čuti bolečine, spremembe temperature okoliških predmetov, dotika.

Stemne reflekse določijo vsi bolniki, brez izjeme, v primeru verjetne možganske smrti, pri preverjanju diagnoze pa se vedno upoštevajo naslednji znaki:

1. Ni dovolj odgovora na dovolj močne boleče učinke na območjih izstopa vej trigeminalnega živca ali odsotnosti drugih refleksov, katerih loki se zapirajo nad cervikalni del hrbtenjače;
2. Oči se ne premikajo, učenci se ne odzivajo na svetlobni dražljaj (če je dobro ugotovljeno, da zdravil ne razširjajo);
3. Refleksi roženice, oculovestibule, sapnika, žrela in okulocefalije niso zaznani.

Odsotnost okulocefalnih refleksov se določi z obračanjem bolnikove glave na stran s povišanimi vekami: če oči ostanejo mirujoče, potem ni refleksov. Ta simptom ni ovrednoten za poškodbe vratne hrbtenice.

pregled oči in refleksov

povezava oculocefalnih in oculo-vestibularnih refleksov z viabilnostjo možganskega debla

Da bi določili oculovestibularne reflekse, je bolnikova glava dvignjena, hladna voda pa je vstavljena v ušesne kanale s pomočjo tankega katetra. Če je možganska stebla aktivna, se bodo zrki odbili ob straneh. Ta simptom ne kaže na poškodbe bobničev s kršitvijo njihove integritete. Žreli in trahealni refleksi se preverijo tako, da se endotrahealna cev izloči ali vstavi kateter za bronhialno aspiracijo.

Eden najpomembnejših diagnostičnih meril za možgansko smrt je nezmožnost spontanega dihanja (apneja). Ta indikator je končna faza klinične ocene delovanja možganov in se lahko prenese na njeno opredelitev šele po preverjanju vseh zgoraj navedenih parametrov.

Da bi ugotovili, ali je bolnik sposoben dihati samostojno ali ne, je nesprejemljivo, da ga preprosto odklopimo od opreme za ventilacijo, saj bo huda hipoksija škodljivo vplivala na že tako trpeče možgane in miokard. Odklop od opreme se opravi na osnovi testa oksidacije apneata.

Apneo-etični test vključuje spremljanje plinske sestave krvi (koncentracija kisika in ogljikovega dioksida v njem), za katero se v periferne arterije vstavi kateter. Pred odklopom ventilatorja se pljuča prezračuje četrt ure v pogojih normalnega CO2 in povišanega tlaka kisika. Po teh dveh pravilih je ventilator izklopljen, v trahejo pa se skozi endotrahealno cevko dovoli vlažen 100% kisik.

Če je možno spontano dihanje, bo povečanje ravni ogljikovega dioksida v krvi povzročilo aktivacijo živčnih centrov stebla in pojav spontanih dihalnih gibov. Prisotnost celo minimalnega dihanja je razlog za izključitev možganske smrti in takojšnjo vrnitev v umetno prezračevanje dihalnega sistema. Pozitiven rezultat testa, to je pomanjkanje dihanja, bo govoril o trajni smrti možganskih struktur.

Opazovanje in dokazi o nepovratnosti patologije

V odsotnosti dihanja lahko govorimo o izgubi življenjske aktivnosti celotnih možganov, edino, kar mora zdravnik ugotoviti, je dejstvo popolne nepovratnosti tega procesa. Nepovratnost možganskih motenj je mogoče oceniti po določenem času opazovanja, odvisno od vzroka patologije, ki je povzročila smrt živčnega tkiva.

Če je prišlo do primarne poškodbe možganov, da bi ugotovili možgansko smrt, mora biti trajanje opazovanja vsaj 6 ur od trenutka, ko so bili simptomi patologije zabeleženi. Po tem obdobju se opravi ponavljajoči nevrološki pregled in ni več potrebe po apneetičnem testu.

Prej je bilo priporočljivo spremljati bolnika vsaj 12 ur, zdaj pa je v večini držav sveta čas skrajšan na 6 ur, saj je ta časovni interval zadosten za diagnosticiranje možganske smrti. Poleg tega ima zmanjšanje časa opazovanja pomembno vlogo pri načrtovanju presaditve organov pri bolniku z mrtvim možganom.

Na podlagi diagnostičnih meril, določenih med opazovanjem bolnika, so zabeleženi nedvoumni znaki možganske smrti - odsotnost refleksa, matična aktivnost in pozitivni apnoetični test. Ti parametri veljajo za povsem indikativne in zanesljive, ne zahtevajo dodatnega pregleda, zato jih uporabljajo zdravniki po vsem svetu.

Dodatni pregledi

Med dodatnimi preiskavami, ki lahko vplivajo na diagnozo, so dovoljene elektroencefalografija (EEG) in angiografija. EEG je indiciran za tiste bolnike, pri katerih je določanje refleksov težko - v primeru poškodb in suma na vratno hrbtenico, raztrganine bobničnika. EEG se izvaja po vseh testih, vključno z apnoetičnimi. Ko možgani umrejo, kaže na odsotnost kakršne koli električne aktivnosti v živčnem tkivu. Pri vprašljivih kazalnikih se lahko študija ponovi ali z uporabo dražilnih snovi (svetloba, bolečina).

nerešene možganske žile za angiografijo so normalne

Če je EEG prikazan v klinično težkih primerih in ne vpliva na trajanje splošnega opazovanja, potem je panangiografija karotidnih in vertebralnih arterij zasnovana tako, da se ta čas čim bolj skrajša. Izvaja se v končni diagnostični fazi in potrjuje nepovratnost ustavljanja vitalne dejavnosti možganov.

Na primer, če je bolnik morda pod vplivom alkohola, ga je treba opazovati vsaj tri dni, vendar je mogoče zgodnjo možgansko smrt ugotoviti, če takoj, ko se pojavijo znaki izgube njegovih funkcij, dvakrat preučimo glavne možganske žile z intervalom vsaj pol ure. V odsotnosti kontrasta arterij je mogoče govoriti o popolnem in nepovratnem zastoju cerebralnega pretoka krvi, nadaljnje opazovanje pa je neprimerno.

Video: primer EEG za potrditev možganske smrti

Klinična diagnoza biološke možganske smrti je zahtevna, zahteva nenehno spremljanje in vzdrževanje vitalnih funkcij, zato že vrsto let iščemo drugo metodo, ki bi nam omogočila vzpostavitev zanesljive diagnoze z najmanj kliniko. Ne glede na to, kako težko strokovnjaki poskušajo, nobena od predlaganih metod ni primerljiva po natančnosti in zanesljivosti s klinično oceno stanja možganov. Poleg tega so druge tehnike bolj zapletene, manj dostopne, invazivne ali ne dovolj specifične, na rezultat pa močno vplivajo izkušnje in znanje zdravnika.

Želja po pospešitvi procesa ugotavljanja možganske smrti je v veliki meri posledica hitrega razvoja novega področja medicine - transplantologije. Glede na diagnozo možganske smrti s tega položaja lahko rečemo, da cena zaključka o možganski smrti ni lahko ena, ampak več življenj - tako potencialni darovalci kot tudi drugi ljudje, ki potrebujejo presaditev organa, zato je hitenje ali neupoštevanje opazovalnega algoritma nesprejemljivo.

Pri odločanju o ugotavljanju možganske smrti se mora zdravnik spomniti etične strani vprašanja in dejstva, da je življenje katere koli osebe neprecenljivo, zato je potrebno strogo spoštovanje njegovih dejanj z uveljavljenimi pravili in navodili. Morebitna napaka povečuje že tako visoko stopnjo odgovornosti, večkrat pozavarovati in dvomiti, ponovno preverjati in tehtati vsak korak.

Diagnozo možganske smrti skupaj sestavljata rehabilitator in nevrolog, ki mora imeti vsaj pet let delovnih izkušenj. Če so potrebni dodatni pregledi, sodelujejo strokovnjaki drugih profilov. Transplantologi in druge osebe, ki sodelujejo pri pridobivanju in presajanju organov, ne morejo in ne smejo sodelovati ali vplivati ​​na proces diagnoze možganske smrti.

Po nastavitvi diagnoze...

Potem ko možgansko smrt potrdijo vsi klinični podatki, imajo zdravniki tri možnosti. V prvem primeru lahko povabijo transplantologe, da se odločijo o vprašanju odvzema organov za presaditev (ta mehanizem ureja zakonodaja določene države). V drugem, za pogovor s sorodniki, pojasni bistvo patologije in nepovratnosti poškodb možganov, nato pa ustavi umetno dihanje. Tretja možnost - najbolj ekonomsko neugodna in nepraktična - še naprej ohranjati delo srca in pljuč do takrat, ko je njihova dekompenzacija in smrt pacienta.

Problem možganske smrti z nedotaknjeno srčno dejavnostjo ni le medicinske narave. Ima pomemben moralni, etični in pravni vidik. Družba kot celota ve, da je možganska smrt enaka smrti pacienta, vendar morajo zdravniki resno prizadevati, taktično in potrpežljivo, ko se pogovarjajo s sorodniki, odločajo o presaditvah in določajo končno različico svojih dejanj po postavitvi diagnoze.

Na žalost še vedno obstajajo razširjeni primeri nezaupanja do zdravnikov, neupravičeni sumi, da ne želijo nadaljevati zdravljenja, obtožbe o malomarnem odnosu do njihovih dolžnosti. Veliko ljudi še vedno misli, da bo zdravnik, ko bo opravil površno oceno bolnikovega stanja, preprosto izklopil ventilator, ne da bi bil prepričan, da je patologija nepopravljiva. Ob istem času, ko smo prodrli v diagnostične algoritme, si lahko predstavljamo, kako dolgo in težko je pot do končne diagnoze.

Kako ugotoviti, da so možgani umrli

Če možgani umrejo, to pomeni začetek biološke smrti. Smrt tkiv, ki jo tvorijo, je nepovratna. Brez signalov nevronov telo ne bo moglo ohraniti srčnega utripa, dihanja.

Na svetu je običajno razlikovati več vrst smrti - biološko, klinično, možgansko smrt.

Klinična smrt je reverzibilna. Začnejo se degenerativni procesi, iz katerih lahko človek umre, vendar še vedno obstajajo možnosti za obnovitev vitalnih funkcij telesa. Z ugodnim izidom lahko v celoti obnovite zdravje in še naprej živite polno življenje. V tem primeru ni nekroze tkiv in organov.

Biološka smrt je povezana s smrtjo vseh organov in sistemov. Ta proces je že nepovraten, saj so opažene nevronske poškodbe in nekroza. Vitalne funkcije so popolnoma izgubljene, smrt se zgodi.

Kateri so kriteriji za možgansko smrt? Povezan je z smrtjo nevronov. Če možgani umrejo, je tudi ta proces nepovraten. Telo ne more več podpirati vitalnih funkcij, dihalni, srčno-žilni sistemi ne delujejo. To je analogno biološki smrti. Ko pride do možganske smrti, se opazi nekroza njenih tkiv.

Včasih se izvede ukinitev možganov - delna odstranitev korteksa kirurško. Takšna resna operacija se izvaja samo iz posebnih razlogov.

Razlogi

Smrt možganov lahko povzroči različne razloge, vendar sproži razvoj istih patoloških procesov. Krvni obtok je moten in ta disfunkcija je obstojna. To povzroča akutno pomanjkanje kisika, zaradi česar produkti presnove stagnirajo v tkivih. Nepovratna poškodba možganov se razvije.

Glavni razlogi so naslednji:

• bolezni, vključno z vnetnimi procesi v možganskem tkivu;
• poškodbe;
• motnje cirkulacije (hemoragična ali ishemična kap);
• večkratno odpoved organov;
• zastrupitev (alkohol, litij, narkotične snovi);
• tumor (rak povzroča številne poškodbe tkiva);
• bolezni srca, itd.

Pojav žilne okluzije je izjemno nevaren. Hkrati je njihova prepustnost motena, pojavlja se kisikovo stiskanje tkiv. Posebej nevarna je okluzija arterij, žile, ki vodijo v možgane. Pogosto pokojna patanatomija razkriva popolno blokado žil. To je lahko posledica poškodb, bolezni in poškodb nevronov.

Možgansko deblo se lahko poškoduje primarno ali sekundarno. V primeru primarne lezije se pojavi njena neposredna škoda (če pride do zloma baze lobanje, se kršijo funkcije samega trupa). V primeru sekundarne poškodbe trup trpi zaradi nastalega edema, dislokacijskega sindroma. Ko se v odprtini vratu močno začne izdihati tkivo, zaradi česar se trup pretirano stisne, se krvni obtok ustavi in ​​začne nekroza. Zato je zaščita možganov pred edemi tako pomembna.

Vsi našteti razlogi veljajo za ekstremne, izredno negativni za nevrone. Prizadeta sta predvsem možgansko deblo in njegova skorja. Naloga debla je podpirati srčno aktivnost, dihanje, nadzorovati krvni tlak in lubje je odgovorno za miselne procese, zavest, itd.

Srčni zastoj ne povzroči takoj možganske smrti, vendar se vse zgodi zelo hitro. Oseba brez krvnega obtoka lahko živi le nekaj minut. 3 minute brez dotoka krvi lahko povzroči nepovratno smrt nevronov, pride koma. Če je možganska skorja umrla, bodo izgubljene vitalne funkcije in skoraj takoj se bo pojavila smrt.

Čas, v katerem lahko telo preživi brez srčnega delovanja, je odvisen od številnih dejavnikov:

• starost;
• splošno stanje telesa;
• prisotnost bolezni;
• razlog, ki je povzročil to stanje;
• temperatura okolice itd.

Po treh minutah kisikove izgube začnejo nevroni umreti. To je nepovraten proces, saj se mrtvo tkivo ne obnovi. Pri zdravem mladem možganu se lahko smrt umre. Če je temperatura okolice nizka, bodo možgani počasneje umrli. Če v tem času kompetentno izvajate oživljanje, se lahko oseba spet oživi.

Posledice aretacije cirkulacije so lahko nepredvidljive. Včasih pride oseba iz kome, oskrba z možgani se nadaljuje, vendar se izkaže, da je pomemben del nevronov že umrl. Če možgani umrejo in srce deluje, ni več mogoče vrniti žrtev v normalno življenje. Obstaja lahko samo, poleg tega tudi ne more sam dihati.

Simptomi

Takšne manifestacije kažejo, da so možgani umrli:

• ni zavesti in ta proces je stabilen;
• ni nobenih reakcij na mravljinčenje, božanje, ravnanje, brez otipne občutljivosti;
• brez gibanja zrkla;
• srce se je ustavilo, kot kaže ravna črta na EKG;
• obstaja urinska inkontinenca, blato;
• dihanje je moteno, prsni koš se ne dvigne.

Ugotavljanje, ali je bolnik umrl, je zelo pomembna naloga. Zdravniki ne ugotavljajo takoj smrti. Tudi če najdemo vse navedene simptome, se oseba v bolnišnici opazi že pred 12. uro. Včasih, čeprav redko, se lahko pojavijo znaki možganske aktivnosti. Če se bolnik v tem času ne odzove na kakršenkoli način, ni refleksov trupa, potem lahko ugotovijo biološko smrt.

Pomembno je, kako umirajo možgani, kar je povzročilo smrt nevronov. Če je zastrupitev privedla do tako resnih posledic, je treba bolnika opazovati vsaj en dan. Če je bil vzrok TBI, se čas opazovanja skrajša na 6 ur. Posebno odločitev mora sprejeti nevrokirurg. Pomembno je, da zdravnik od začetka tega stanja pazi na bolnika, potem pa bo imel popolno sliko dogodkov, ki vam bodo omogočili, da sprejmete pravilno odločitev.

Začetek biološke smrti se ugotovi le s strani nevrologa. Temelji na subjektivnih in objektivnih merilih. Če so znaki možganske smrti natančno določeni, morate osebo izključiti iz aparata za vzdrževanje življenja. To težko odločitev je še posebej težko sprejeti, če se je nenadoma pojavila težava. Pogosto so sorodniki tako dobesedno prestrašeni. Če je oseba že dolgo bolna, se bodo njegovi sorodniki navadili na idejo, da ne bo postal sorodnik. V vsakem primeru je ta odločitev zelo težka.

Diagnostika

Pri diagnosticiranju mora zdravnik vzeti anamnezo. Ugotoviti mora, kako dolgo je bolnik šel v tako nevarno stanje, pod kakšnimi pogoji je izgubil zavest, ali je imel verbalno, motorično aktivnost. Pomembno je vedeti, kateri dogodek je pred izgubo zavesti. Pregled opravi nevrolog, zagotovo bo ocenil bolnikovo stopnjo zavesti, preveril njegove reflekse.

Nujno je, da zdravnik izključi vse tiste dejavnike, ki lahko povzročijo imitacijo možganske smrti. To včasih vodi do hude zastrupitve, vključno z drogami. Zato je predpisana toksikološka analiza. Pomagal bo odkriti toksine ali zdravila, ki posnemajo sliko smrti.

Pazite, da merite telesno temperaturo. Če je temperatura pod 32,2 ° C, lahko izkrivlja sliko in prikaže napačno pogubo. V tem primeru je lahko oseba živa, vendar bodo testi pokazali nasprotno, saj fiziološki procesi dobesedno zamrznejo mraz.

Za določitev, ali metabolizem ni moten, ali je prisotna hormonska disfunkcija, na kateri ravni so kazalniki glukoze, je določen krvni test.

Da bi pravilno diagnosticirali smrt možganov, je v bolnišnici prišlo do instrumentalnega pregleda:

• encefalogram (EEG);
• kontrastno študijo možganskih žil;
• testo z draženjem bobniča (skozi slušni proces na njih kaplja ledena voda);
• preskus oksidacijske apneje.

Za nevrone je kisikovo stradanje izjemno destruktivno, čeprav ni dolgo. Dobesedno po nekaj minutah popolnega pomanjkanja oskrbe s kisikom tkiva začnejo umirati. Elektroencefalogram bo v tem primeru prikazal ničelno linijo. To pomeni, da je možganska aktivnost popolnoma odsotna.

Encefalografija preučuje možgansko aktivnost. V tem primeru naprava registrira bio-tokove, njihovo delo pa se reproducira na papirju v obliki krivulj.

Diagnostični protokol vključuje tudi preučevanje možganskih žil s kontrastnim sredstvom. To ni vedno mogoče, saj lahko obstajajo finančne omejitve in včasih preprosto ni opreme. Bistvo testa je, da se injicira kontrastno sredstvo, ki skozi krvni obtok vstopa v možganske žile in identificira možna področja nekroze. Če so možgani mrtvi, potem snov ne vstopi v njegove posode. To je sto odstotno dokazilo o smrti.

Apneetična oksigenacija je v tem, da je bolnik začasno izključen iz opreme za prezračevanje pljuč. Cilj je spremljati, ali so se pojavili spontani dihalni gibi. S pomočjo monitorja se spremljajo koncentracije ogljikovega dioksida v krvi. Gre za ogljikov dioksid, ki spodbuja telo k tvorbi dihalnih gibov. Če po 8-10 minutah dih ni prišel, in raven CO2 v krvi skočil na 20 mm Hg. Čl. višje od izvirnika, lahko zagotovo govorite o smrti.

Če je telo po nesreči zaznano

Če je reševalna ekipa našla žrtev brez znakov življenja, zdravniki nimajo informacij o tem, kako dolgo ostane v tem stanju. V odsotnosti mrtvotnih točk zdravniki v terenskih pogojih ne morejo zagotovo reči, da je prišlo do biološke smrti. V tem primeru je potrebno oživljanje.

Ukrepe za oživljanje sestavljajo umetno prezračevanje pljuč, zaprta masaža srca. Če pride do krvavitve, je pomembno, da jo ustavite, tako da žrtev ne krvavi. Izredno nevarna poškodba velike arterije, glava. Če pravilno izvajate oživljanje, lahko oseba spet oživi.

Kako povedati vaši družini

V zadnjem času je postalo običajno, da se v takih primerih zateče k pomoči psihologa. Pomagal bo svoji družini, da sprejme izgubo.

Izjemno težko je celo za izkušene zdravnike sprejeti odločitev o odklopu pacienta od aparata za vzdrževanje življenja. Sorodniki niso vedno pripravljeni na tako tragičen razvoj dogodkov, saj dobesedno izgubijo razum. Ljudje, ki so blizu, verjamejo, da še vedno lahko poskusite nekaj storiti. Pogosto so morali počakati vsaj nekaj dni. Če obstajajo natančni dokazi o možganski smrti, mora zdravnik najti prave besede, da bi razložil situacijo sorodnikom.

V skladu z bioetičnimi pravili, če je možganska smrt natančno določena, je treba bolnika ločiti od aparatov, ki podpirajo vitalne procese. Nima smisla čakati, da se vrne v življenje, če vsi testi potrdijo odsotnost nevronske aktivnosti. To bo humana odločitev.

Sorodniki morajo vedno vprašati, katere diagnostične metode so bile uporabljene. Zdravnik mora pokazati dokument, ki potrjuje ugotovljeno možgansko smrt. Samo sorodniki imajo pravico, da se odločijo, da bodo žrtve izključili iz naprav, ki podpirajo življenje. Naloga zdravnika ni podleganje čustvom, temveč sprejemanje pravilne odločitve na podlagi specifičnih rezultatov pacientovega pregleda.

Pomembno je izključiti človeški faktor in se zanašati le na rezultate testov.

V kolikšni meri je treba oskrbeti žrtev na opremi za vzdrževanje življenj, se v vsakem primeru posebej odloča. Po odklopu osebe iz aparata se lahko pojavi Lazarusov sindrom. Leži v tem, da so pokojniki ločeni trzanje mišic. Glava se lahko nehote obrne, oseba lahko upogne roko, nogo. Zgodi se tudi, da je mrtva oseba že obokana. To je posledica krčenja hrbtnih mišic. Pomembno je, da zdravnik vnaprej opozori sorodnike bolnika, da so takšne manifestacije možne. To ne pomeni, da žrtev oživi.

Posledice

Smrt možganov ne vodi vedno do biološke smrti. Včasih lahko posredovanje zdravnikov reši življenja, če je tako stanje mogoče imenovati. Pravzaprav se lahko po smrti možganov ohranijo samo ločene življenjske funkcije. Posledice popolne smrti nevronov so grozne, je popolna demenca. Vsak vitalni indikator je tako nizek, da telo ne more obvladati brez podpore aparata. Takšni ljudje niso več sposobni nadaljevati polnega življenja. Živijo kot rastline in lahko kadarkoli umrejo.

Tudi za podporo osnovnih življenjskih funkcij bo potrebno stalno dajanje zdravil. Brez medicinske opreme pacient ne bo mogel dihati, njegovo srce pa ne bo moglo premagati.

V medicinski literaturi je opisanih nekaj primerov, kako se oseba po smrti vrne v življenje. Nekaj ​​zmede je. Najverjetneje so taki bolniki po klinični smrti »vstali« in ne biološki. To se dogaja pogosto. Klinična smrt se lahko pojavi z resnimi poškodbami in ob pravilni oskrbi se telesne funkcije obnovijo.

Tudi klinična smrt ni identična možganska smrt. Smrt nevronov vodi v najbolj žalostne posledice.

Oživljanje

Učinki možganske smrti so nepovratni. Če je oseba nezavestna, ne pomeni, da mora opraviti oživljanje (ventilator, masaža srca).

Masaža srca je strogo kontraindicirana, če utripa srce žrtve, tudi če je napačno. V tem primeru lahko masaža nasprotno prepreči pravilno krčenje srčnih mišic.

Dihanje ust do ust ali ust do nosu ter posredno masažo srca se izvaja le, če ni srčnega utripa. Takšne dejavnosti lahko rešijo življenje posameznika. Če zagotovite oskrbo telesa s kisikom, za vzpostavitev krvnega obtoka, se ne bodo pojavile nepovratne nekrotične spremembe. Funkcije telesa se lahko v celoti obnovijo.

Če je noseča ženska trpela, je pomembno, da spremljate ne le njene vitalne znake, ampak tudi stanje ploda. Bolnika je treba čim prej pripeljati v bolnišnico, ker lahko otrok umre zaradi poškodbe in stresa.

Izredno pomembno je temeljito obvladati tehnike oživljanja. Vsak od nas jih lahko obvlada in po potrebi reši življenje osebe.

Napovedi

Klinična smrt ne pomeni vedno, da bo bolnik umrl. Včasih zdravniki uspejo dobiti osebo iz stanja klinične smrti. Na napoved bo vplivalo, kakšne okoliščine so povzročile podobno stanje, ki so ga izvajali ukrepi za oživljanje. Glavni pogoj je povrnitev prekrvavitve v prvih 3-5 minutah. Včasih oživljanje porabi do 20-40 minut.

Tudi če se je pojavila delna izumrtje in smrt nevronov, je mogoče obnoviti funkcije pulpe. Če se ugotovi biološka smrt ali smrt možganov, je nemogoče, da bi pacienta oživili, to morate sprejeti.

Posebnost človeških možganov je, da skuša ohraniti svoje funkcije na kakršen koli način. Če je del nevronov umrl, se lahko njihove naloge prerazporedijo na druga območja. Bolniki, ki so doživeli možgansko kap, ishemijo in celo hudo poškodbo glave, se pogosto vrnejo v normalno življenje.

Smrt možganov Merila za možgansko smrt. Smrt možganov pri otrocih

Prvi opis prenehanja delovanja možganov, ki je uporabil koncept, podoben sodobni definiciji možganske smrti, se je pojavil leta 1959, čeprav je tema postala bolj nejasna po razvoju presaditve organov. Merila za ugotavljanje možganske smrti so prvič objavljena leta 1968, leto dni po prvem presaditvi srca. Glede na to, da lahko kulturna in verska raznolikost pripelje do velikih razlik v odnosu do možganske smrti, in ne obstaja globalni dogovor o diagnostičnih merilih, je koncept možganske smrti splošno sprejet kot določanje smrti osebe. Številne države so objavile priporočila ali zakonske zahteve za diagnozo možganske smrti, zlasti kot nujni pogoj za darovanje organov.

Tradicionalni koncept smrti je uporabil prenehanje delovanja srca in dihalnih funkcij kot osnovo za sprejemanje enostavnih in nemedicinskih konceptov: da se življenje začne s prvim dihom po rojstvu, da se smrt zgodi po zadnjem dihu in da se srčna aktivnost ustavi v nekaj minutah po zadnjem dihu. Nasprotno, sodobni koncept možganske smrti upošteva zaključke moderne biološke znanosti (teorija možganov kot osrednjega integratorja):

da je osrednji živčni sistem (CNS), vključno z možganskim steblom, kontrolni center za živi organizem;

da prenehanje delovanja CNS pomeni prenehanje harmonije življenja;

da brez nadzora nad centralnim živčnim sistemom živi organizem ni nič več kot zbirka živih celic.

Vendar pa je ta koncept postal sporen, saj se vsi bolniki z možgansko smrtjo neizogibno poslabšajo, preden se krvni obtok v kratkem času ustavi, in lahko absorbirajo hranila, se borijo proti okužbam, zdravijo rane in nosečnost.

Poškodbe možganov ali cerebrovaskularne poškodbe povzročajo otekanje možganov. Ker so možgani prekriti s trdimi kostmi lobanje, edem spremlja povečanje intrakranialnega tlaka, ki, če je dovolj visok, presega krvni tlak. Ko se možganska cirkulacija ustavi, pride do aseptične nekroze možganov. 3 do 5 dni možgani postanejo utekočinjena masa. Ta povečan intrakranialni tlak stisne celotne možgane, vključno z možganskim deblom, in sledi popolna ishemična kap.

Klinične študije kažejo, da se funkcije hipotalamusa in sprednje hipofize ohranijo do neke mere v določenem obdobju po nastanku možganske smrti. Po popolni in nepovratni izgubi funkcij centralnega živčnega sistema se odziv imunskega sistema na stimulacijo bistveno spremeni. Hormonske spremembe in vnetni odzivi po možganski smrti so teoretična in znanstvena osnova hormonske terapije za hemodinamsko stabilizacijo darovalcev organov s pokojnimi možgani.

Med možgansko smrtjo po poškodbi glave ali intrakranialnem krvavitvi se intrakranialni tlak dvigne, kompresija možganskega debla pa povzroči znatno hipertenzijo in bradikardijo (Cushingov pojav). Na samem začetku možganske smrti zaradi nastanka tonzilne kile pride do nenadnega znižanja krvnega tlaka, toda krvni tlak se s pomočjo hrbtenjače postopoma povrne v normalno stanje, kar kaže na avtomatizem.

Opredelitev možganske smrti potrjuje nepovratno prenehanje vseh funkcij vseh možganov, vključno s trupom. Nepovratnost pomeni, da ne moremo razumno pričakovati, da bi se zdravljenje spremenilo. Čeprav je testiranje vseh možganskih funkcij konceptualno nemogoče, je v praksi ustavitev vseh možganskih funkcij odvisna od pomanjkanja zavesti, pomanjkanja možganskih odzivov, apneje in potrditvenih testov.

Cerebralna smrt, tako imenovana trajna vegetativna bolezen, se nanaša na prenehanje delovanja možganske skorje. To ni ekvivalent smrti.

Res je, da lahko kulturne in verske razlike vplivajo na koncept smrti. V politikah in praksah za določanje možganske smrti na mednarodni ravni in celo med državami in bolnišnicami obstaja precejšnja variabilnost.

Testi, ki potrjujejo možgansko smrt, vključujejo elektroencefalogram, evocirane potenciale in merjenje pretoka krvi.

Anesteziologi morajo razumeti medicinske in pravne definicije smrti ter etične koncepte za njimi.

Ker so napredki v medicini spremenili opredelitev in koncept smrti, se mora tudi zakonodaja ustrezno spremeniti. Ta težava sledi napredku pri presajanju organov in naraščajočem številu bolnikov z živim organizmom, vendar nedelujočim možganom, ki je posledica odkritij v metodah oživljanja in vzdrževanja življenja. Takšne izboljšave v oživljanju pomenijo, da bi morali nevrologi, nevrokirurgi in anesteziologi imeti primerno diagnozo smrti. Čeprav lahko kulturna in verska raznolikost pripelje do velikih razlik v odnosu do možganske smrti in če ni soglasja glede diagnostičnih meril, je koncept možganske smrti splošno sprejet kot določanje človeške smrti in mnoge države so objavile priporočila ali zakonske zahteve za diagnozo možganske smrti, kot je potrebno. pogoji za darovanje organov.

Leta 1902 je bil Cushing prvi, ki je poročal o prenehanju cerebralne cirkulacije, ko je pri opicah intrakranialni tlak presegel krvni tlak. Opisal je tudi uporabo umetnega prezračevanja za podaljšanje srčne funkcije za 23 ur po prenehanju spontanega dihanja pri bolniku s tumorjem na možganih. Leta 1959 je Bertrand poklical. poročali o vzdrževanju dihanja z mehanskimi sredstvi za 3 dni po smrti pacienta z vnetjem srednjega ušesa, ki je doživel cirkulatorni kolaps. Ponavljajoče se konvulzije pred globoko komo. Obdukcija je pokazala obsežno nekrozo možganske skorje in možganske skorje, bazalnih ganglij in jeder možganskega debla, kar je bilo pripisano prenehanju cerebralne cirkulacije med umetnim prezračevanjem. Tudi leta 1959 se je pojavil prvi opis prenehanja delovanja možganov, ki je uporabil koncept, podoben sodobni definiciji možganske smrti (tako imenovani le coma depasse), ki jo je izdelal Mollaret in klic.

Ta zgodovinska poročila podpirajo argument, da je pojem možganske smrti neodvisen in je bil vzpostavljen pred presaditvijo organov pri bolnikih s pokojnimi možgani. Vendar pa je še vedno razprava o tem, ali je možganska smrt neposredno povezana s presajanjem organov ali ne. Razgreta razprava o možganski smrti se je začela po prvi presaditvi srca, ki jo je leta 1967 naredil Barnard. Leto kasneje je posebna komisija Harvardske medicinske šole za preučevanje definicije možganske smrti izdala merila za možgansko smrt in opredelila »nepovratno komo kot nov kriterij smrti«. Razprave v odboru za določitev smrti so bile osredotočene na besedilo „celotni (celotni) možgani“, vključno z vsemi njegovimi delitvami. Leta 1981 je predsedniška komisija za preučevanje etičnih vprašanj v medicini, biomedicinskih in vedenjskih študijah opredelila možgane kot »primarni organ« in potrdila uporabo definicije »celih možganov« v možganski smrti v Združenih državah. Besedilo »celih možganov« v smrti možganov je bilo priznano s statutom v Splošnem zakonu o definiciji smrti (UDDA), v katerem je navedeno, da je »oseba, ki je shranila:

ali nepovratno prenehanje delovanja krvnega obtoka in dihanja;

ali je nepopravljiva prekinitev vseh funkcij vseh možganov, vključno z možganskim deblom, mrtva. "

Ta formulacija je ena najpogosteje uporabljenih v svetu in je osnova za zakonsko kodifikacijo v številnih zahodnih državah. Številne kriterije za možgansko smrt so predlagale institucije, vladne agencije, strokovne skupine in vlade.

Nasprotno, opredelitev "možganskega stebla" za možgansko smrt je bila prvič napovedana leta 1976 s konferenco medicinskih kolegijev in njihovih fakultet v Združenem kraljestvu. Dokument iz leta 1995 z naslovom "Merila za diagnozo smrti možganskega debla" je zahteval uporabo bolj pravilnega izraza smrt možganskega debla namesto možganske smrti in definirane smrti, ki pravi, da je "smrt opredeljena kot nepovratna izguba sposobnosti zavesti z nepopravljivo izgubo priložnosti. dihati.

Tradicionalni koncept smrti telesa

V antiki v Grčiji sta obstajala dva pojma o telesni votlini, kjer je bila "osnova življenja", zdaj znana kot "možganska funkcija". Ena od Platona, druga iz Aristotela. Platon je bil prvi, ki je postavil trikratnost duše v »državi« in »Timeju«. Prvi del je um, drugi je čustvo, tretji pa je apetit ali želja. Um, ki ga lahko danes imenujemo »zavest«, je ponoven pojav Božje duše (Najvišjega), postavljenega v posodo idealne oblike, v kateri so vse razdalje od centra enake (npr. V glavi). Druga duša, čustvo, se nahaja v srcu. Vpliva na krvni obtok, njegove manifestacije, kot je srčni utrip, so funkcije, ki so povezane s tistim, kar predstavljamo kot avtonomni živčni sistem. Vrat je zgrajen kot vrsta vratu ali meje med glavo in prsnim košem, kar zagotavlja, da čustva ne vplivajo na um. Tretji del duše, tj. apetit za hrano in pijačo ali spolna želja je najmanj plemenit del. Postavili so jo v želodec, ločila se je od srca z diafragmo in naj bi bila kaznovana z grenkobo žolča. Vendar tega ne moremo interpretirati preveč dobesedno, ker naj bi bila nekakšna analogija za uporabo navadnega državljana. Platon je predstavljal »smrt« z ločevanjem duha od smrtnega telesa, medtem ko je Sokrat v svoji »Apologiji« priznal, da po smrti ni vedel za usodo uma. "Vegetativno stanje" v današnji nevrofiziologiji je po Platonu enako smrti.

Za razliko od Platona je Aristotel, ki je znan kot utemeljitelj genetike, poudaril izkušnjo ali empirično znanje namesto abstraktnega mišljenja. Aristotel je trdil, da so vse možganske funkcije postavljene v srce, ki ga je obravnaval kot najpomembnejši organ telesa - mesto intelekta in izvor gibanja in občutka. Drugi organi, ki so ga obkrožali, kot so možgani in pljuča, so obstajali samo zato, da bi ohladili srce. Aristotel je razrezal pse, konje, kobilice, cvrčke in druga živa bitja, da bi razumel razloge, zakaj na primer psi ne morejo roditi konjev. Mislil je, da živali "kuhajo" hrano v prebavilih in da kri prenaša hranila v vsak organ iz srca. V sodobni nevrofiziologiji ta transport ustreza električnim signalom v živcih. Po Aristotelu pljuča hladijo srce in lobanja služi kot hladilna naprava za utekočinjenje oddajnika, neke vrste pneuma.

V Aristotelovem sistemu je nosilec, ki prenaša ukaze iz kontrolnega centra v periferne organe in tkiva, približno enakovreden električnim signalom živčnega sistema v današnji nevrofiziologiji, naj bi bil nekaj takega kot para ali plin. Ta koncept je osnova, iz katere prihaja ideja "pneuma" (dih ali duha). Bog je ustvaril človeka (Adam) iz prahu zemlje in vdihnil dihanje življenja v njegove nosnice in človek je postal živa duša. Kasneje je Eva nastala iz Adamovega rebra in s Božjim dihom postala tudi živa duša. Ta zgodba lahko spominja na prvi krik novorojenčka, ki je prvo dejanje v življenju, ki ga je povzročil Božji dih. Ta ustvarjalni dah ali dih je predmet Botticellijevega "Rojstva Venere", v katerem Zephyr, zahodni veter, močno piha, medtem ko njegova žena Chloris nežno nosi svoj topli dih na Venero, ki stoji na umivalniku. Ideja Aristotela, ki je postulacijsko srce kot glavno mesto duha, je dolgo časa močno vplivala na zahodno znanstveno miselnost. Odkritje Williama Garveyja, opisanega v njegovem "Kroženju krvi" (1628), velja za končni znanstveni razvoj Aristotelovih idej in Aristotel je mislec, ki je najbolj citiran v knjigi Harveyja.

V času pred znano zgodovino sveta je izguba zgornjih okončin pomenila izgubo sposobnosti za boj in posledično smrt osebe. V tem prazgodovinskem obdobju se lahko razvije koncept »smrti z izgubo udov«. Enako velja za ledvično smrt, saj je v obdobju pred hemodializo / presaditvijo ledvice huda okvara ledvic povzročila uremijo, smrt pa je bila neizogibna, prav tako kot bi lahko nepopravljiva prekinitev imunskih funkcij povzročila "imunsko smrt". Ti primeri kažejo, da človeško razumevanje smrti ni nujno enotno ali univerzalno in ni bilo tako skozi zgodovino. Spreminjala se je z različnimi obdobji, področji, etiko in stopnjami tehnološkega in znanstvenega napredka. O možganski smrti je treba razpravljati ločeno od presaditve organov, čeprav je to pomembno vprašanje pri obravnavi konceptov življenja in smrti.

Vsi živi organizmi prejmejo kisik z dihanjem, dovajajo kisik v periferna tkiva s kroženjem krvi in ​​nato s kroženjem in dihanjem odstranijo metabolite. Dihanje in krvni obtok sta bistvena za živi organizem. Dihanje je funkcionalni izraz možganskega debla in prenehanje delovanja možganskega debla vodi do prenehanja dihanja. Ker možganska debelina ohranja svojo funkcijo s prenašanjem kisika in hranil, prenehanje krvnega obtoka na koncu vodi do prenehanja dihanja. Funkcije možganov, srca in pljuč so odvisne druga od druge in imajo glavno vlogo pri podpiranju življenja. Telo umre, ko preneha delovati eden od teh sistemov, ki podpirajo življenje. Tradicionalni koncept smrti organizma je poudaril prenehanje dihanja ali krvnega obtoka brez upoštevanja vloge možganov. To je bilo zato, ker študija delovanja možganov ni bila enostavna za izvajanje. Kadar umetna ventilacija ni bila široko uporabljena, je bilo prenehanje delovanja možganov neposredno povezano s prenehanjem dihanja, preučevanje funkcij možganskega debla pa ni bilo potrebno.

Koncept možganske smrti

Smrt možganov je smrt celotnega organizma, ne le smrt ali nekroza možganov v živem telesu. Organizem je akumulacija živih celic, čeprav kopičenje živih celic ne pomeni nujno organizma. Organizem obstaja samo, kadar je celota celic pod nadzorom modulacijskih sistemov, kot so: t

centralni živčni sistem (CNS);

Po prenehanju delovanja katerega koli od teh sistemov je smrt neizogibna, razen če se lahko sprejmejo umetni ukrepi. Fiziološki pomen smrti možganov in smrti srca je v bistvu enak in obe pomenita nepopravljivo izgubo komunikacije med kontrolnim centrom in perifernimi celicami in tkivi ter izgubo modulacije celične agregacije. Brez teh sistemov preneha harmonično delovanje posameznih celic kot elementov celotnega organizma. Ker popolna in nepovratna odstranitev imunske ali endokrine funkcije ni praktična, se koncept endokrine ali imunske smrti ni razvil.

Prej je bilo prenehanje dihanja enakovredno takojšnji smrti organizma, zdaj pa lahko umetno prezračevanje pljuč podaljša življenje telesa za določeno obdobje. Za hipotalamus in možgansko deblo se domneva, da ima različne funkcije - endokrino, avtonomno in imunsko ter druge neznane. Glavne poti nevronske komunikacije med kontrolnim centrom in perifernimi tkivi prav tako prehajajo v možgansko steblo. Vse motorične eferentne poti iz hemisfer morajo preiti skozi možgansko deblo, kot tudi vse senzorične aferentne poti, ki vodijo v možgane, razen vida in vonja. Vsako od teh funkcij hipotalamusa in možganskega debla je mogoče natančno preizkusiti in umetno zagotoviti. Avtonomna dihalna funkcija spodnjega dela možganskega stebla predstavlja mejo med življenjem in smrtjo, potrebo po mehanskih napravah za zagotovitev dihalne funkcije pa je opredeljena kot odraz smrti osebe. Morda je večina možganskih funkcij, potrebnih za življenje, mogoče nadomestiti z računalniki in zdravili, cirkulacijska funkcija pa se bo nadaljevala več mesecev ali let. Edina funkcija, ki je ni mogoče zagotoviti z napredno tehnologijo, je tista, ki predstavlja človeštvo ali individualnost, ki je lahko produkt končnega možganov.

Tradicionalni koncept smrti je uporabil prenehanje srčnih in dihalnih funkcij kot osnovo zaradi sprejetja preprostih in nemedicinskih konceptov - da se življenje začne s prvim dihom po rojstvu, da smrt pride z zadnjim dihom in da se srčna aktivnost ustavi v nekaj minutah po zadnjem dihu. Nasprotno, sodobni koncept možganske smrti sprejema zaključke sodobne biologije - da je osrednji živčni sistem, vključno z možganskim steblom, kontrolni center živega organizma, da prenehanje delovanja centralnega živčnega sistema pomeni prenehanje harmonije življenja, da brez nadzora nad centralnim živčnim sistemom živi organizem ni nič več kot kopičenje živih celic.

Mehanizem za smrt možganov

Poškodbo možganov povzročajo številni vzroki, kot so travmatske ali cerebrovaskularne poškodbe in generalizirana hipoksija, ki vse povzročajo otekanje možganov. Glede na vključene patološke mehanizme se možganski edem uvršča med vazogene ali citotoksične. Ker le en mehanizem redko deluje izključno, je oznaka "vazogena" ali "citotoksična" relativna. Vasogeni edem povzroča povečanje cerebrovaskularne permeabilnosti po uhajanju serumskih beljakovin v možganski parenhim (tj. Po uničenju krvno-možganske pregrade). Kemični mediatorji, kot so histamin, serotonin, angiotenzin, bradikinin in prostaglandini, lahko uničijo funkcijo krvno-možganske pregrade. Citotoksični cerebralni edem se pojavi v hipoksičnih in ishemičnih stanjih in je posledica kršitve celične osmoregulacije, katere proces je odvisen predvsem od delovanja energijsko odvisnih ionskih črpalk. Kršitev osmoregulacije poveča pretok vode v možganski parenhim. Kljub dejstvu, da v čisti obliki citotoksičnega cerebralnega edema ostaja krvno-možganska pregrada v glavnem nedotaknjena, citotoksični edem moti pretok krvi in ​​povzroča hipoksijo in vazogeni edem.

Cerebralni edem je lahko najprej žariščni, nato pa se razširi po možganih v predvidljivem zaporedju. Ker so možgani v togem okostju lobanje, njegov edem spremlja povečanje intrakranialnega tlaka, ki, če je dovolj visok, presega krvni tlak. Ko se možganska cirkulacija ustavi, pride do aseptične nekroze možganov. V 3-5 dneh možgani postanejo utekočinjena masa, to stanje je znano kot dihalni možgani. Povečani intrakranialni tlak stisne celotne možgane, vključno s trupom, in sledi popolna ishemična kap.

Nevrofiziološka osnova možganske smrti

Po definiciji je možganska smrt popolna nepopravljiva prekinitev delovanja možganov. Vendar pa smrt »celih možganov« ne zahteva nepovratnega prenehanja delovanja vsakega možganskega nevrona. Nasprotno, zahteva le nepovratno prenehanje vseh kliničnih funkcij možganov, in sicer tistih, ki so bile določene v postelji bolnika med kliničnim pregledom. V možgane so vključene vse strukture CNS, razen hrbtenjače. Splošno priznano je, da možganska smrt ne vključuje spodnjih delov hrbtenjače (bolj kaudalno iz C2), saj je njihova lega zunaj lobanje varčuje od kompresije med možganskim edemom. Histološke študije človeške hrbtenjače v primerih možganske smrti so pokazale različne patološke rezultate, od histološko nedotaknjenih tkiv do popolnega uničenja.

Združeno kraljestvo in nekatere druge države so ohranile dokaj izjemno merilo za možgansko smrt, ki izključuje vpletenost dvostranske možganske skorje. To stanje, imenovano »smrt možganskega debla«, ne zahteva snemanja z elektroencefalogramom (EEG), da bi ga diagnosticirali. V Združenem kraljestvu potrditveni testi (vključno z EEG) niso potrebni. Grigg in pokliči poročali, da je imelo 11 od 56 bolnikov s klinično umrlim možganskim deblom (19,6%) elektroencefalografsko aktivnost, 2 bolnika (3,6%) pa sta celo 168 ur pokazala elektroencefalografsko aktivnost, podobno kot kortikalni spanec, čeprav nobeden od bolnikov niso izterjane. Utemeljitev za izključitev možganske skorje temelji na dejstvu, da možgansko deblo, ne korteks, igra pomembno vlogo pri nadzoru vitalnih dejavnosti telesa, kot so dihanje, krvni obtok in druge homeostatske funkcije, in da retikularna formacija tvori osnovo zavesti. Vendar pa nekateri raziskovalci priporočajo potrditvene teste (EEG, transkranialni Doppler ali evocirane možganske možganske žleze), da bi podprli diagnozo smrti možganskega debla, še posebej, kadar ni mogoče izvesti vseh testov za delovanje možganskega debla (na primer v primeru poškodbe zgornje hrbtenjače ali rezidualni učinki sedativov).

Zavest in elektroencefalogram

Moruzzi in Magoun sta pokazala pomembno vlogo retikularnega jedra možganskega debla pri aktivaciji kortikalne EEG. Segundo in pokliči je pokazalo, da uničenje retikularnega jedra možganskega debla povzroči izgubo zavesti pri laboratorijskih živalih. Ta opažanja so privedla do koncepta naraščajočega mrežnega aktivacijskega sistema (BPAM). Čeprav je centralno razumevanje tega pojma, da strukture v možganskem deblu urejajo stanje zavesti, še vedno ohranjeno, se BPAM ne obravnava več kot monolitna enota in ni omejen na klasično opredeljena retikularna jedra možganskega debla. Ohranjanje budnosti ali nadzorovanje cikla spanja in spanja ni izključno in dosledno odvisno od posameznega področja možganov. Ko umrejo možgani, naj bi pacientu primanjkovala zavest, intelektualna dejavnost in zato resnična človečnost. Ta pogoj je opredeljen kot globoka koma in je osnova za smrt možganskega debla.

Hockaday in pokliči. in Schwab et al. EEG je študiral 550 komatoznih bolnikov, analiziral EEG po 26 primerih nenadnega srčnega zastoja in 13 primerih respiratorne odpovedi ter razvrstil EEG motnje v pet razredov glede na končni rezultat. Prognoza za bolnike iz razreda I je bila ugodna. Določanje prognoze za bolnike II. In III. Razreda je zahtevalo ponovno evidentiranje EEG. Ko je EEG pokazal pozitiven trend na 2. ali 3. dan zapisovanja, je bila napoved ugodna. Ko se je EEG slabšal, je bila napoved slaba. V tem sistemu je bil razred Vb, kjer sploh ni aktivnosti EEG, EEG pri možganski smrti. Znatne elektroencefalografske spremembe se pojavijo, kadar pretok krvi pade pod 18 ml / 100 g / min in postane izoelektričen, če je pretok krvi v razponu od 12 do 15 ml / 100 g / min. Paolin in partnerji pa so poročali, da je imelo 7 od 15 bolnikov s klinično diagnozo možganske smrti obstojno električno aktivnost, čeprav so meritve cerebralnega pretoka krvi s ksenonom-133 in selektivno cerebralno angiografijo pokazale prenehanje intrakranialnega krvnega obtoka.

Dihanje

Glavni dihalni center, ki ga sestavljajo inspiratorni in izdihljivi nevroni, se nahaja v retikularnem jedru medulle oblongate. Pri laboratorijskih živalih in ljudeh s poškodbami možganskega debla so opažene različne motnje dihanja (npr. Dihanje, nenormalno dihanje pri daljšem vdihavanju in skrajšan izdih, nepravilno plitko dihanje). Pri možganski smrti se spontano dihanje ne pojavi pri bolnikih, tudi pri PaCO₂ doseže 55-60 mm Hg. Čl. Mehanska stimulacija trainega karine, ki povzroča refleks kašlja, je lahko koristna pri odkrivanju preostalega delovanja respiratornih nevronov medulle oblongata.

Kardiovaskularna funkcija

Osrednji nevroni, ki nadzorujejo cirkulacijski sistem, so difuzno porazdeljeni v ponsih in retikularnem jedru medulle oblongata. Od teh nevronov se vazomotorni in srčni ritem pospešujejo z negativno povratno zvezo skozi karotidne in aortne živčne sinuse, ki se prenašajo v jedro solitarnega trakta. Aktivacija teh celic povzroči simpatični živčni odziv, s čimer se poveča srčni utrip in krvni tlak. Arterijska hipertenzija nato zatre te celice z mehanizmom povratnih informacij in krvni obtok se vrne na raven pred aktivacijo.

Med možgansko smrtjo po kraniocerebralni poškodbi ali intracerebralni krvavitvi se intrakranialni tlak dvigne, kompresija možganskega debla pa povzroči izrazito arterijsko hipertenzijo in bradikardijo (tj. Cushingov pojav). V modelu smrti možganov pri živalih smo proučevali natančen mehanizem kardiovaskularnih reakcij med napredovanjem ishemije centralnega živčevja kot posledico ekspanzije supratentorijske mase. Ko je bila celotna možganska ishemija, je bila opažena vagalna aktivacija, ki ji je sledilo zmanjšanje srčnega utripa, srednji arterijski tlak in srčni pretok. Medtem ko je ishemija napredovala rostrally, dosegla pons, simpatična stimulacija je bila dodana vagal stimulacijo, ki vodi do bradikardije in hipertenzije (Cushingov pojav). Ko je celotno možgansko deblo postalo ishemično, je postalo vaginalno kardiomotorsko jedro postalo ishemično in brez kakršnekoli odpornosti je prišlo do stimulacije simpatičnega sistema, kar je privedlo do tahikardije, hipertenzije in visokih nivojev kateholaminov v krvi (tj. Vegetativne nevihte). Nekateri organi menijo, da se lahko poškodba miokarda pojavi v tej fazi vegetativne nevihte, kar lahko prispeva k zgodnjemu poškodovanju nekaterih cepljenk in skriva ali otežuje histološke manifestacije zavrnitve v drugih. Vendar pa je pri ljudeh ta stopnja tahikardije in arterijske hipertenzije lahko kratka in poskusi znižanja krvnega tlaka morda niso potrebni ali celo priporočljivi.

Ko se intrakranialni tlak dvigne, krvni tlak nenadoma pade. Ta nenaden padec je znak tonile hernije (to je kile cerebelarnih tonzil) skozi velik okcipitalni otvor v vratnem hrbtenjači, ki nenadoma prekine nastajanje kardiopulmonalnih in vazomotornih nevronov v hrbtenjači. To je ena od tipičnih možnosti za možgansko smrt. Takšne dramatične spremembe krvnega tlaka niso opazne pri drugih vrstah možganske smrti, ki jih povzroča hipoksija ali ki vključujejo druge kompleksne dejavnike. Potrebna je ustrezna infuzija uravnoteženih solnih ali koloidnih raztopin in, v nekaterih primerih, transfuzije krvi. Za vzdrževanje zadostnega krvnega tlaka so včasih potrebne inotropne snovi, kot so: t

Nevroni možganov in srčnega ritma hrbtenjače (ki se nahajajo v bočnem rogu) prejmeta avtomatizem nekaj dni po ločitvi od supraspinalnih struktur, krvni tlak pa se povrne v normalno stanje brez dodajanja vazopresorov. Ta situacija je anesteziologom znana, saj je pri bolnikih s tetraplegijo krvni tlak običajno normalen.

Po ugotovitvi možganske smrti se razvijejo različne vrste avtonomnih refleksov hrbtenjače, kot je zvišanje krvnega tlaka zaradi raztezanja mehurja. Arterijska hipertenzija in tahikardija, ki ju povzroča kirurška stimulacija, sta anestezistom dobro poznana pri bolnikih s tetraplegijo. Podoben pojav so opazili pri bolnikih z umrlimi možgani. Med operacijo pridobivanja organov je treba uporabiti vazodilatatorje ali splošno anestezijo ali oboje. Čeprav se pospeševalci srčnega ritma in vazomotorni nevroni nahajajo v možganskem deblu, se sprememba krvnega tlaka ne uporablja kot indikator delovanja možganskega stebla.

Regulacija telesne temperature

Rodbard je predlagal, da se nevronski mehanizmi, ki nadzorujejo kontrolo temperaturne homeostaze, razvijejo v hipotalamusu od nevronov, ki nadzorujejo krvni obtok, v procesu evolucije od plazilcev do sesalcev. Telesna temperatura je regulirana, če spremembe temperature krvi stimulirajo toplotno občutljive nevrone v hipotalamusu. Živčni impulzi iz hladnih receptorjev na koži lahko aktivirajo tudi nevrone, ki proizvajajo toploto. Najpomembnejši viri toplote so:

Največji radiator toplote je koža, še posebej na rokah. Lokalna električna stimulacija središča, ki proizvaja toploto, povzroča tresenje in zožitev kožnih žil, aktivira vazomotorne živce in zmanjšuje pretok krvi. Segrevanje centra za prenos toplote zavira delovanje vazomotornih živcev in posledično poveča pretok krvi v koži.

Ko možgani umrejo, se izgubi nevronska povezava med centrom, ki uravnava temperaturo, in perifernimi telesi telesa, bolnik pa postane poikilotermičen. Ko so bili za ugotavljanje možganske smrti uporabljeni kriteriji Nacionalnega inštituta za nevrološke bolezni in možganske kapi (NINDS), so taki bolniki pokazali le "tendenco temperatur, da so subnormalne". Nasprotno, ko je bila možganska smrt določena z uporabo merila za ustavitev vseh funkcij možganskega debla, je bila poikilotermija ugotovljena pri vseh bolnikih po 24 urah po možganski smrti. Tudi če pride do okužbe, se v primeru možganske smrti zvišana telesna temperatura ne sme razviti, ker center za uravnavanje toplote ne deluje več. Po možganski smrti se telesna temperatura nagiba k hipotermiji, tudi z močno uporabo zunanje toplote.

Hipotalamično-hipofizne endokrine funkcije

Nobena merila za ugotavljanje možganske smrti ne poskušajo ugotoviti, ali so funkcije hipotalamusa ohranjene. Klinične študije kažejo, da se funkcije hipotalamusa in sprednje hipofize ohranijo do določene mere v določenem obdobju po nastanku možganske smrti. Schrader in partnerji so poročali o normalnih ravneh hormonov prednjega hipofize, kot so tirotropin, prolaktin, somatotropin in luteinizirajoči hormon, katerih razpolovni čas je manj kot 1 uro, ter pozitivne rezultate testov na hormone hipotalamusa (gonadotropin-sprošča hormon in tirotropin- sproščanjem hormona) v 2 do 24 urah po določitvi možganske smrti. Sugimoto in pokliči. da so bile te koncentracije hormonov normalne več kot 1 teden.

Nasprotno pa se raven vazopresina, hormona, ki se proizvaja v hipotalamusu in shranjenega v posteriornem režnju hipofize, močno zmanjša po možganski smrti. Vendar pa je bila prisotnost diabetes insipidus različna. V eni študiji številni bolniki po smrti možganov niso imeli insipidusa diabetesa. Druga študija je pokazala, da je 24 od 31 bolnikov (77%) z možgansko smrtjo imelo klinični insipid diabetesa. Ko se infuziji doda arginin-vazopresin v primerih možganske smrti z diabetesom insipidusom, se srčna aktivnost lahko ohrani več mesecev. Poročali so, da so bile plazemske koncentracije ščitničnih hormonov, trijodotironina (T3) in tiroksina (T4) po možganski smrti bistveno zmanjšane.

Diafragma turškega sedla ščiti hipofizo pred stiskanjem zaradi otekanja možganov. Krv do hipofize se večinoma izvaja z zgornjo, srednjo in spodnjo hipofizo ter kapsularnimi arterijami. Portalski venski sistem je še en vir oskrbe s krvjo za sprednji lobe. Ko možgani umrejo, se lahko prekrvitev prek vrhunske hipofizne arterije in portalne vene zlahka blokira. Vendar pa je mogoče shraniti prekrvitev skozi kavernozni del notranje karotidne arterije in njenih vej, kot sta spodnja hipofiza in kapsularna arterija. Morfološke študije možganske smrti kažejo, da je poškodba sprednjega lobusa nepopolna, vendar resna, medtem ko je zadnji delček relativno ohranjen. Ker pa se vazopresin sintetizira v hipotalamusu in se preko aksoplazmatskega toka vzdolž dolgega aksona prenese na zadnji del hipofize, je lahko izčrpanost tega hormona večja, kot bi lahko pričakovali z manjšimi morfološkimi poškodbami v zadnji postrani.

V študijah o možganski smrti so bili iz sledov do podnormalnih ravni ugotovljeni hormoni hipotalamusa, kot so somatotropin sproščujoči hormon, hormon, ki sprosti kortikotropin, hormon za sproščanje tirotropina in gonadotropin. Schrader in pokliči. poročali o normalnem odzivu somatotropina na hipoglikemično stimulacijo. Arita in pokliči. pokazali tudi, da sta insulin in arginin pri bolnikih z možgansko smrtjo zvišala koncentracijo somatotropina. Hipoglikemija vpliva na glutoreceptorje v ventromedialnem jedru, spodbuja sproščanje somatotropin sproščajočega hormona in hormona, ki sprošča kortikotropin, in spodbuja sproščanje somatotropina ali adrenokortikotropnega hormona, kar kaže, da se lahko ohranijo nekatere funkcije hipotalamusa. Vendar se izvor hipotalamičnih hormonov, sproščenih med možgansko smrtjo, ne more določiti. Rezultati morfoloških raziskav hipotalamusa so protislovni. Walker in pokliči poročali, da so nevroni s litičnimi spremembami mešani z ustrezno normalnimi celicami, rezultat pa je lahko vzrok za dolgotrajno izločanje hipotalamičnih hormonov. Nasprotno, Sugimoto in partnerji so po 6 dneh možganske smrti odkrili obsežno nekrozo hipotalamusa in napovedali nastanek teh hormonov zunaj možganov, v organih, kot so trebušna slinavka, črevesje ali nadledvične žleze. Ker hipotalamus prejme prekrvavitev iz vej višje hipofizne in posteriorne komunikacijske arterije, se lahko pretok krvi v hipotalamusu, vsaj v njenem bazalnem delu, ohrani v sorazmerno zmernih primerih intrakranialne hipertenzije.

Za hemodinamsko stabilizacijo darovalcev organov z umrlim možganom je bila razvita in priporočena hormonska terapija. Kardiološka konferenčna delovna skupina pri Crystal Cityju, ki jo vodi Organizacija Združenih Organov za distribucijo (UNOS), je priporočila algoritem za vzdrževanje donorskega srca, ki je vključeval štiri-delno hormonsko terapijo (T3, vazopresin, metilprednizolon in inzulin) za darovalce z iztisnim deležem levega prekata manj kot 45% nestabilna hemodinamika in multifaktorske študije Službe za žetev in presajanje organov (OPTN) / UNOS za hormonsko zdravljenje darovalcev z možgansko smrtjo (T3 / T4, metilprednizolon in arginin-wazop) Smola je pokazala znatno povečanje pogostnosti presajanja organov in prvega leta preživetja presajenih ledvic in src.

Imunski sistem

Osrednji živčni sistem pomembno vpliva na imunski sistem. Tudi če je imunski sistem nedotaknjen, se njegov odziv na stimulacijo bistveno spremeni po popolni in nepovratni izgubi funkcij CNS. Bolniki s pokojnim možganom imajo povišane ravni vnetnih mediatorjev, kot so citokini (IL-1fi, IL-6, TNF-a) in adhezijske molekule (E-selektin, CAM-1, VCAM-1) v krvi in ​​organih, in t Domneva se, da so ti citokini odgovorni za nekatere endokrine motnje in moteno tvorbo reagentov akutne faze, ki jih najdemo pri teh bolnikih, in za nizko incidenco pozitivnih izidov po presaditvi organov.

Refleksi možganov

Za diagnosticiranje možganske smrti se uporabljajo različni refleksi možganskega debla, kot so: t

Ohranitev refleksa kašlja kaže na ohranitev dihalnega centra možganskega debla. Za določitev živih organizmov ni potrebno imeti refleksov vseh možganskih debel (razen tistih, ki so povezani z dihalnimi centri), vendar se preverijo, da se potrdi ohranitev funkcij možganskega stebla.

Merila in testi za ugotavljanje možganske smrti

Opredelitev možganske smrti potrjuje nepovratno prenehanje vseh funkcij celotnih možganov, vključno z možganskim deblom. Nepovratnost pomeni, da ni mogoče pričakovati, da nobeno zdravljenje spremeni stanje. Vzrok motnje se lahko šteje za strukturno in ni posledica funkcionalnih in potencialno reverzibilnih vzrokov, kot so zastrupitev z zdravili, hipotermija ali presnovna ali endokrina motnja. Tudi čas je bistven element pri ugotavljanju, da je škoda nepopravljiva. Čeprav je testiranje vseh možganskih funkcij konceptualno nemogoče, se praktično ustavitev vseh možganskih funkcij določi z izgubo zavesti, izgubo možganskih možganskih reakcij, apnejo in potrditvenimi testi, vključno z odsotnostjo elektroencefalografske aktivnosti.

Izguba zavesti in areaktivnosti

Bolnik mora biti v komi in ocenjen na 3 točkah na skali Glasa v komi. Motorni odzivi okončin ali obraznih mišic na boleči nadorbitalni pritisk morajo biti odsotni. Motorični odzivi (tako imenovani simptomi Lazarusa) se lahko pojavijo spontano med apnoetičnim testiranjem in se štejejo za spinalnega izvora. Ta simptom se pogosto opazi med hipoksičnimi ali antihipertenzivnimi epizodami. Opažena so tudi druga spontana gibanja hrbteničnega izvora.

Blazinice

Oblika zenic je lahko okrogla, ovalna ali nepravilna. Velikost učenca je lahko od 4 do 9 mm, v večini primerov pa je 4-6 mm. Simpatične poti materničnega vratu so lahko v stanju možganske smrti nepoškodovane, se povezujejo z radialno razporejenimi vlakni dilatacijske mišice in razširjajo zenico.

Reakcije možganskih stebrov

Testi, ki določajo reakcije možganskega debla, se v različnih državah razlikujejo. Merila Ameriške akademije za nevrologijo so refleks pupil, očesno-refleksni refleks, kalorični (očesno-vestibularni) test, refleks roženice, refleks čeljusti, refleks žrela in refleks kašlja.

Apneetični test

Testiranje apneje je obvezno za ugotavljanje možganske smrti in velja za najpomembnejše testiranje, vendar je bilo o njem prisotnih kontroverznosti. Njegova varnost je glavna skrb. Med apneo-etičnim testom se lahko pojavi pomembna hipotenzija ali hude srčne aritmije ali oboje, pnevmotoraks, in intrakranialni tlak se lahko znatno poveča. Test apneetike je treba opraviti kot končni test, potem ko vsi drugi testi izpolnjujejo merila za možgansko smrt. Goudreau in pokliči. poročali, da so se v času apnoetskega testa zapleti, kot so izrazito zmanjšanje krvnega tlaka ali ventrikularne aritmije, razvili pri 27 (39%) od 70 bolnikov s predhodnimi neželenimi dejavniki, vendar le pri 11 (15%) od 74 bolnikov brez njih. Pokazali so, da so bili neugodni predhodni dejavniki neustrezni pred kisikovi in ​​kislinsko-bazični ali elektrolitski motnji. Ameriška akademija za nevrologijo priporoča preoksigenacijo s 100% kisikom 10 minut pred testiranjem apneje, če je PaO₂ enaka 200 mmrt. Čl. ali pod in dostava 100% O₂, 6 L / min na sapnik ali vnos 100% O₂ skozi kateter, ki se nahaja na ravni kobilice sapnika med testiranjem apneje.

Druga težava je ustrezna raven PaCO.₂, ki jih je treba doseči. Ko se je oprema za analizo plinov v krvi razširila, je bil potrjen pomen vrednosti PaCO.₂, in ne čas opazovanja apneje. Dvig PaCO₂ znižuje pH cerebrospinalne tekočine, ki stimulira dihalno kemijsko središče možganov. Normalni dihalni odziv pri psih na povečanje PaCO₂ linearno naraste na 80 mm Hg. Člen, nato pa nagib postane manj strm in doseže največ 150 mm Hg. Čl. Poškodbe dihalnih centrov v možganih lahko vplivajo na raven PaCO₂ z razvojem spontanega dihanja. Raven PaCO₂, v katerem se spontano dihanje obnovi, se tudi spremeni z vrednostjo PaO.

Wijdicks je poročal, da čeprav je večina svetovnih priporočil za možgansko smrt zahtevala test apnoetov (71 od 80 držav), je samo 41 od 71 priporočil opredelilo natančno ciljno vrednost PaCO.₂, in sklenil, da je, če je bila sprejeta dokumentacija za apnejo, z uporabo hiperkapnije za maksimalno stimulacijo dihalnih centrov, mogoče sklepati, da v polovici držav test apneje ni bil opravljen pravilno. Natančna raven PaCO₂, ki jih je treba doseči, še vedno ni znano, vendar merila Ameriške nevrološke akademije določajo različne predpogoje in postopek za testiranje apneje in sprejemajo raven PaCO₂ večja ali enaka 60 mmHg. UK merila zahtevajo PaCO vrednost₂ enaka 6,65 kPa (50 mmHg. art.).

Pogoji za diagnosticiranje možganske smrti

Več motenj posnema možgansko smrt in lahko povzroči napačno diagnozo. Odsotnost teh pogojev je treba potrditi in upoštevati naslednje dejavnike, preden se uporabijo merila za možgansko smrt.

Globoka koma

Bolnik mora biti v globoki komi in vzrok za komo je treba vzpostaviti. Organske poškodbe možganov je treba potrditi kot predpogoj za diagnosticiranje možganske smrti. Treba je izključiti zastrupitev z drogami, hude motnje elektrolitov, kislinsko-bazičnih ali endokrinih motenj, hipotermijo in druge splošno ozdravljive motnje.

Telesna temperatura

Po prenehanju delovanja možganskega debla in hipotalamusa in po popolni ločitvi hrbtenjače od supraspinalnih možganskih struktur, postane bolnik poykilotermičen, telesna temperatura pa se nagiba k hipotermiji, tudi pri močnem segrevanju. Ker hipotermija zavira delovanje centralnega živčnega sistema in vodi v napačno diagnozo možganske smrti, mora biti telesna temperatura v normalnih mejah (tj. Treba je popraviti hipotermijo), preden se uporabijo merila za možgansko smrt.

Pomanjkanje srčno-žilnega šoka

Ko se intrakranialni tlak dvigne, se kot posledica Cushingovega pojava razvije sistemska arterijska hipertenzija. Temu sledi nenadno znižanje krvnega tlaka zaradi nenadne prekinitve vazomotornih eferentnih poti od možganskega debla in hipotalamusa do hrbtenjače. Hipotenzija se navadno spontano odpravi v nekaj dneh z obnovitvijo spontane aktivnosti vazomotornih nevronov hrbtenjače. Hipotenzija lahko povzroči moteno možgansko perfuzijo, kar povzroči izgubo elektroencefalografske aktivnosti in tako povzroči napačno diagnozo. Zato je treba razmisliti o dajanju vazopresorjev, da bi dosegli relativno normotenzijo; Vazopresorska terapija včasih obnovi elektroencefalografsko aktivnost pri določanju možganske smrti.

Klinična diagnoza možganske smrti

Priporočila in klinična diagnoza za določanje možganske smrti se razlikujejo v različnih državah in med institucijami v Združenih državah in Kanadi. Vendar se zdi načelo podobno in klinično diagnozo možganske smrti je treba izvesti v treh korakih:

ugotavljanje vzroka bolezni;

izključitev nekaterih potencialno reverzibilnih sindromov, ki lahko povzročijo simptome, podobne možganski smrti;

prikaz kliničnih znakov možganske smrti: koma, refleksija možganskega debla in apneja.

Potrditveni testi za določitev možganske smrti niso vedno potrebni, vendar so zaželeni, zlasti kadar je klinična slika zmedena. Za določitev diagnoze možganske smrti so na splošno potrebna dva pregleda, ki sta ločena z vsaj 6 urami.Večina kod navaja, da morajo klinično diagnozo potrditi dva ali tri zdravniki, ki niso povezani z oddelkom za presaditve, in vsaj en Od zdravnikov mora biti specialist nevrologije, nevrokirurgije ali anesteziologije.

Cerebralna smrt: trajno vegetativno stanje

Cerebralna smrt, tako imenovana trajna vegetativna bolezen, se nanaša na prenehanje delovanja možganske skorje. Ohranjene so funkcije možganskega debla, ki nadzorujejo dihalne centre, avtonomni živčni sistem, endokrini sistem in imunski sistem, ki so ključnega pomena za ohranjanje življenja. Čeprav je kortikalni EEG na izolinu, ga običajno "onesnažuje" elektromiografska aktivnost čela - znak ohranjanja funkcije obraznega živca v možganskem deblu. Vztrajno vegetativno stanje je nepovratna izguba zavesti, ne pa nepovratnega odvzema življenja ali mehanizma življenja; bolniki v tem stanju lahko preživijo mesece ali leta. Izraz cerebralna smrt je včasih uporabljen po pomoti, da pomeni možgansko smrt, ki vključuje možgansko deblo.

Tradicionalno se smrt možganov ni sprejela kot ekvivalent smrti. Vendar pa nekateri zagovarjajo, da je možganska smrt sprejeta kot smrt posameznika, saj so najpomembnejši elementi življenja organizirano znanje in »individualnost« kot edinstvene značilnosti človeškega življenja, ki izvirajo iz možganov. Problem s tem konceptom je, da konstantnosti možganskih disfunkcij v večini kliničnih okoliščin ni mogoče zlahka napovedati in ogroža razvoj hudih senilnih motenj in manifestacij duševne zaostalosti, ki lahko resno poškodujejo funkcije višjega živčnega sistema. Od 40 bolnikov, ki so bili razvrščeni v trajno vegetativno stanje, je 17 (43%) imelo napačno diagnozo; poznali so okolje in so lahko komunicirali.

Pomanjkanje otroških organov, ki so na voljo za presaditev po vsem svetu, je pripeljalo do vse večjega prepoznavanja potencialne uporabe kot darovalci anencefalov, tistih, ki so rojeni brez prednjega možganov in velikih možganov, vendar z osnovnim funkcionalnim možganskim deblom. Naravni potek dogodkov je, da polovica zarodkov umre v maternici in približno 95% živorojenih anencefalov ponavadi umre v 7 dneh. Leta 1995 je etični in pravosodni svet ameriškega zdravniškega združenja podprl uporabo živih anencefaličnih otrok kot darovalcev organov, čeprav je to stališče v nasprotju s pravno in etično uporabo „pravila o mrtvih darovalcih“. Trdil je, da se novorojenčki anencefalov zagotovo razlikujejo od ljudi, ki so v trajnem vegetativnem stanju, dojenčkov s hudimi nevrološkimi poškodbami in starejših oseb s hudo demenco, ker anencefali niso bili nikoli zavestni in nimajo možnosti, da bi kdaj bili zavestni.. Vendar pa je leta 1996 prekinil svoje mnenje zaradi zaskrbljenosti glede nekaterih diagnoz anencefalije in zavedanja zavesti pri teh novorojenčkih. Leta 1961 je bil presaditev ledvice najprej izvedena od novorojenčka kot donor, ki mu je sledil nekaj poskusov presaditve srca. Vendar pa zahodne države, z izjemo Nemčije, menijo, da je dojenček-anencefal zakonito živ, dokler deluje možgansko deblo.

Strukture CNS, pomembne za določanje možganske smrti, ne vključujejo hrbtenjače. Histološke študije so pokazale, da je hrbtenjača najbolj ohranjeni del centralnega živčnega sistema v primerih možganske smrti, rezultati pa so segali od popolnoma normalne histologije do edema, izgube nevronov, nevrolize in redko srčnega napada.

Bolniki z umrlim možganom kažejo spontane in refleksne gibe. Spontana gibanja telesa se lahko opazijo med apnoetskim testom, ko se telo pripravlja na transport, med kožnim rezom, da se odstranijo organi, ali sinhrono z dihanjem, ki ga opravi mehansko prezračevanje. V 5 od 60 primerov možganske smrti po končni zaustavitvi ventilatorja ali med apnoetičnimi testi je Ropper poročal o nenavadnih, navidezno usmerjenih gibanjih zgornjih okončin, imenovanem simptom Lazarusa, pri katerem so roke, ki ležijo ob straneh bolnikov, hitro upognjene v prsni koš, ramena so se zmanjšala na prsih, ramena so se zmanjšala., pri nekaterih bolnikih pa so roke prečkale ali so bile pripeljane tik pod brado. Saposnik in klic. poroča, da je 15 (39%) od 38 bolnikov, ki so izpolnili merila za možgansko smrt, izvedli spontane ali refleksne gibe; Najpogostejše gibanje je bilo trzanje prstov, opazili pa so valovito upogibanje nog, trifleksno reakcijo, Lazarusov simptom, refleks pronacijskega podaljšanja in miokimijo obraza. Zdravstveno osebje se mora zavedati, da se lahko bolnik odzove na stimulacijo in da je za kirurške posege v primeru možganske smrti potrebna popolna miogelija.

Razprave o otrocih

Otroški možgani so organ, ki se razvija, in verjame se, da se anatomski razvoj živčnega sistema nadaljuje do starosti dveh ali po prvem desetletju življenja. V tem času se spreminjajo tudi vzorci ranljivosti za poškodbe in različne reakcije na samopoškodovanje. Poleg tega prisotnost odprtih fontanel in odprtih šivov pri majhnih otrocih naredi lobanjo natezno votlino. Intrakranialni tlak ne sme preseči povprečnega arterijskega tlaka, cerebralni pretok krvi pa se nadaljuje. Splošno sprejeto je, da so otroci možgani bolj odporni na poškodbe zaradi smrti, čeprav je ta problem sporen in nima prepričljive klinične dokumentacije.

Povečala se je potreba po poenostavitvi odločitve o koncu življenja in pridelavi organov pri dojenčkih in otrocih. Leta 1987 je delovna skupina za ugotavljanje možganske smrti pri otrocih podprla "Zakon o definiciji smrti" in predlagala "Priporočila za določitev možganske smrti pri otrocih". Razlike med kriteriji za odrasle so trije ločeni, daljši obdobji opazovanja, odvisni od otroštva, in potreba po dveh potrditvenih EEG ali EEG s potrditveno radionuklidno angiografijo. Na splošno se strinjajo, da se lahko poleg zelo prezgodnjih, prezgodaj rojenih novorojenčkov, ta merila za možgansko smrt uporabijo tudi pri novorojencih na dolgotrajno nosečnost, otrocih starejših od 7 dni, otrocih in odraslih, če se obdobje opazovanja podaljša za majhne otroke. Vendar pa je bilo več poročil, ki so zagovarjali to idejo. Nekateri raziskovalci so na primer za apnoetske teste pri dojenčkih in otrocih priporočili potrebo po doseganju PASO₂ višja od 12,0 kPa, ker je prag ogljikovega dioksida, potreben za določitev apneje pri otrocih, včasih višji kot pri odraslih.

Ashwal in Sema-Fonseca sta poudarila, da se možganska smrt lahko diagnosticira pri novorojenčkih (tudi mlajših od 7 dni), če je bilo obdobje opazovanja za potrditev diagnoze podaljšano na 48 ur; če pa je bil EEG izoelektričen ali če študija cerebralnega pretoka krvi ni pokazala pretoka krvi, se lahko obdobje opazovanja skrajša na 24 ur, prav tako pa so predlagali, da bi se isto obdobje uporabljalo tudi za nedonošenčke. Vendar pa je posebna delovna skupina iz svojih priporočil izključila dojenčke, mlajše od 7 dni. Obstaja nekaj pomislekov glede diagnoze možganske smrti pri novorojenčkih.

Poročali so, da nedonošenček, ki je imel intraventrikularno krvavitev v 2 dneh življenja, ni pokazal refleksov možganskega debla, apneje in atoničnosti, vendar ni bil nikoli klinično pokončen z možgani, in da je 15 od 20 novorojenčkov, ki so imeli izoelektrično EEG. delno klinično delovanje možganov. Ker so bila ta priporočila izdana, so poročali o velikih razlikah v praksi ali kršitvah teh priporočil. Mejia in pokliči. raziskali variabilnost v praksi določanja možganske smrti in odstranitve organov v pediatričnih enotah intenzivne nege. Čeprav so testiranje apneje veljale za najpomembnejše merilo za možgansko smrt tudi pri otrocih, ni bilo izvedeno pri 23 (25%) od 93 bolnikov s poginulim možganom, metode testiranja apneje pa niso bile združljive s „Priporočili za določanje možganske smrti pri otrocih“ za 20 bolnikov. (22%). Štirje od 30 bolnikov, mlajših od 1 leta, niso imeli potrditvenega testa. Ugotovili so, da bi raznolikost v praksi določanja možganske smrti lahko odražala razlike v dokumentaciji, pomanjkanje poznavanja priporočil ali nesoglasje s smernicami.

Teorija možganov kot osrednjega integratorja

Koncept, da je možganska smrt enakovredna smrti človeka, temelji predvsem na teoriji "možganov kot osrednji integrator organizma". Ko možgani umrejo, telo ni več integriran organizem, temveč preprost in hitro razpadajoči niz organov, ki so za vedno izgubili sposobnost za delo kot usklajeno celoto. Včasih so mislili, da pri bolnikih z možgansko smrtjo srčni zastoj neizogibno nastopi v kratkem času (običajno v 1 ali 2 tednih), ne glede na intenzivnost vzdrževanja življenja.

Vendar pa je bilo ugotovljeno, da vsi bolniki z mrtvim možganom v kratkem času neizogibno poslabšajo kardiovaskularni šok, nekateri pa kažejo zadostno telesno integriteto več tednov ali mesecev (več kot 14 let v enem primeru), če imajo ustrezno življenjsko podporo.. Poleg tega lahko bolniki s preminulimi možgani absorbirajo hranilne snovi, odstranijo presnovne produkte, se borijo proti okužbam, zdravijo rane, nosijo nosečnosti itd. brez nadzora možganov. Zapperetti in pokliči. Trdili so, da teorija "osrednjega integratorja" temelji bolj na tem, kar mislimo, da bi se morala po definiciji zgoditi bolnikom s umrlimi možgani, kot je to, kar je mogoče opaziti klinično.

Različnost politike in prakse pri določanju možganske smrti

Čeprav je koncept možganske smrti, kot opredelitev smrti osebe, splošno sprejet, obstaja precejšnja variabilnost v politiki in praksi pri določanju možganske smrti med državami in celo znotraj države, tj. med državami in bolnišnicami. Wijdicks je poročal, da so bili od 80 preučenih držav pravni standardi za presajanje organov prisotni v 55 državah (69%), praktična priporočila o možganski smrti za odrasle pa v 70 državah (88%). Vsa priporočila so jasno pokazala izključitev motečih dejavnikov, ireverzibilno komo, pomanjkanje motoričnega odziva in pomanjkanje refleksov možganskega debla, vendar so bile v preskusni metodi apneje v opazovanem obdobju značilne razlike v količini in zahtevani usposobljenosti naslednjih zdravnikov ter pri potrebi po potrditvenih testih. Poleg tega, ker dejavnosti možganske smrti v Združenih državah in Kanadi večinoma določajo posamezne bolnišnice, so bile ugotovljene pomembne razlike med policijami bolnišnic in priporočili za možgansko smrt. Wijdicks in drugi raziskovalci so poudarili potrebo po standardizaciji prakse nevrološke definicije možganske smrti. Poročali so tudi o številnih praksah v pediatriji in pri določanju meril za smrt možganskega debla v Združenem kraljestvu, čeprav obstajajo jasne smernice za izvajanje testa.

Potrditveni testi za možgansko smrt

Testi, ki potrjujejo izgubo možganske bioelektrične aktivnosti ali prenehanje cerebralne cirkulacije, niso vedno potrebni za odrasle, vendar so strogo priporočeni za otroke, zlasti tiste, mlajše od 1 leta. V nekaterih državah v Evropi, Srednji Ameriki, Južni Ameriki in Aziji zakon zahteva potrditvene teste. V Združenih državah je izbira testov po presoji zdravnika. Mladi in partnerji so predlagali merila za idealne podporne preskuse:

Ne bi smelo biti „lažno pozitivnih“ primerov; t.j. ko test potrdi "možgansko smrt", ne bi smeli izterjati ali imeti možnosti za okrevanje.

Test mora biti dovolj neodvisen, da se ugotovi, ali je možganska smrt prisotna ali odsotna.

Test mora biti imun na "faktorje napake", kot so učinki zdravil ali presnovne motnje.

Test mora biti standardiziran v tehnologiji, metodi in klasifikaciji rezultatov.

Preskus mora biti dostopen, varen in zlahka uporaben. Testiranje ne sme biti omejeno le na nekaj raziskovalnih središč; idealno je, da se lahko uporabi v kateri koli enoti intenzivne nege, metoda pa mora biti zanesljiva in enostavno obvladana.

V vseh primerih je treba uporabiti potrditvene teste z ustrezno klinično oceno.

Snemanje elektroencefalografije

EEG je najbolj razširjen nevrofiziološki test in se v mnogih državah in ustanovah uporablja kot potrditveni test možganske smrti (smrt "celih možganov"). Izguba bioelektrične aktivnosti možganov, kot je prikazana v EEG (tj. Izoelektrični EEG), je zanesljiv potrditveni test za možgansko smrt. Vendar pa je treba obravnavati nekatera vprašanja. Isoelektrični EEG se lahko odkrije po zastrupitvi z drogami (lažno pozitiven), na primer v primeru zastrupitve z barbiturati in nasprotno, preostala električna aktivnost lahko traja tudi po smrti možganskega debla ali celo pri nekaterih bolnikih, ki izpolnjujejo klinična merila za možgansko smrt (lažno negativni).

Odsotnost EEG aktivnosti ali tišina EEG je definirana kot odsotnost elektroencefalografske aktivnosti nad 2 µV / mm, ko je snemanje izvedeno s kožnimi elektrodami, ki se nahajajo na razdalji 10 cm ali več in z medelektrodnimi upori manj kot 10 000 ohmov, vendar več kot 100 ohmov.

Evocirani potenciali

Za diagnosticiranje možganske smrti se uporabljajo kratkostojni evocirani potenciali možganskega debla (ASR) in somatosenzoričnih evociranih potencialov medianskega živca (SSVP). Za razliko od EEG signalov imajo sedativni pripravki in anestetiki minimalen učinek na zgodnje sestavine AAC in SSEP. Vendar pa zdravila in presnovne motnje vplivajo na srednje in pozne sestavine AAC in SSEP. KSVP - signali, ki nastanejo v akustičnih živcih in možganskem deblu po akustičnem stimulusu. ASCR-ji so sestavljeni iz 5 določljivih valov, ki nastanejo iz specifičnih struktur možganskega stebla vzdolž slušnih poti:

val I predstavlja akcijski potencial osmega živca;

Wave II - osmi živčni in kohlearni jedri;

Val III - spodnji most, vključno z vrhom oljk;

valovi IV in V sta zgornji most in srednji mož, navzgor po spodnji dvojni prirobnici.

Bolezni možganske možgane lahko odkrijemo z ASCR. Odsotnost valov III do V ali II do V ali neproduktivni KSVP na obeh straneh se obravnava kot možganska smrt, čeprav val včasih ostaja. Obstoječa gluhost ali huda poškodba perifernega slušnega sistema lahko povzroči lažno pozitiven rezultat.

Po električni stimulaciji perifernega živca se SSEP-valovi tvorijo iz živčnih struktur vzdolž aferentnih somatosenzornih poti: brahialnega pleksusa, zgornjega vratnega hrbtenjača, hrbtnega jedra stebra, ventro-posteriornih jeder talamusa in senzorične skorje. »Praktični parametri za ugotavljanje smrti možganov pri odraslih«, objavljeni v Nevrologiji, so priporočili dvostransko odsotnost reakcij N20-P22 pri stimulaciji mediana živca kot potrditveni laboratorijski test. Facco in pokliči Poročali so, da je odsotnost komponent N13, ki predstavljajo postsinaptično aktivnost v osrednji sivi snovi materničnega vratu hrbtenjače ali dislokacija N13 / P13, zanesljiva za potrditev možganske smrti. Ti raziskovalci so priporočili tudi skupno uporabo AAC in SSEP za določitev možganske smrti. Sonoo je menil, da je izguba potenciala N18, ki je verjetno nastala v klinastem jedru medulle oblongata, zanesljiva indikacija za diagnozo možganske smrti.