Subduralni hematom

Subduralni hematom - omejeno intrakranialno kopičenje krvi, lokalizirano med trdnimi in araknoidnimi meningami. V večini primerov je posledica poškodbe. Pojavijo se po obliki in trajanju motenj zavesti in psihi, glavobola, bruhanja, žariščnega nevrološkega pomanjkanja (midriaza, hemipareza, ekstrapiramidne motnje). Ključno vlogo pri diagnozi imajo podatki CT ali MRI. V blagih primerih zadostuje konzervativno zdravljenje (antifibrinolitik, anti-edem, simptomatsko), vendar je pogosteje potrebna kirurška odstranitev hematoma.

Subduralni hematom

Subduralni hematom je lokalna akumulacija krvi, ki se nahaja med trdnimi in arahnoidnimi možganskimi membranami. To je približno 40% vseh intrakranialnih krvavitev, ki vključujejo tudi epiduralne in intracerebralne hematome, ventrikularne in subarahnoidne krvavitve. V večini primerov je subduralni hematom posledica travmatske poškodbe možganov, njena incidenca s hudo travmatsko poškodbo možganov doseže 22%. Subduralne hematome se lahko pojavijo v kateri koli starosti, vendar so pogostejše pri ljudeh, starejših od 40 let. Med bolniki je razmerje med moškimi in ženskami 3: 1.

Subduralni hematomi so razvrščeni v akutne (manifestirajo se v prvih 3 dneh TBI), subakutni (manifestirajo se v obdobju od 3 dni do 2 tedna od trenutka poškodbe) in kronični (manifestirajo se po 2 tednih). Po ICD-10 izoliramo netraumatsko in travmatsko subduralno krvavitev s prisotnostjo / odsotnostjo rane, ki prodira v lobanjo. V klinični praksi je subduralni hematom predmet študija za specialiste s področja travmatologije, nevrokirurgije in nevrologije.

Etiologija in patogeneza

Subduralni hematom se oblikuje predvsem zaradi pretrganja intrakranialne vene, ki izhaja iz TBI, ki prehaja v subduralni prostor. Veliko manj se pojavlja zaradi vaskularne možganske patologije (arterio-venske malformacije in cerebralne anevrizme, hipertenzije, sistemskega vaskulitisa) in motenj strjevanja krvi (koagulopatija, antikoagulantna terapija). Razlika od epiduralnega hematoma je možnost dvostranskega nastajanja subduralnega hematoma.

Subduralni hematom na strani delovanja škodljivega sredstva (homolateralni hematom) se oblikuje s sedečo glavo in majhnim področjem stika s travmatskim subjektom. Nastajanje hematoma je možno brez neposrednega stika lobanje s travmatskim faktorjem. Do tega lahko pride, če se nenadoma ustavi ali spremeni smer. Na primer med vožnjo v prometu, ko padate na zadnjico ali na noge. Nenadna tresenje glave, ki se pojavi v tem primeru, povzroči premestitev možganskih hemisfer znotraj lobanje, kar povzroči pretrganje intrakranialnih ven.

Subduralni hematom nasproti strani poškodbe se imenuje kontralateralen. Oblikuje se, ko lobanja udari v masivni neaktivni predmet ali ko se na fiksno glavo nanese travmatični predmet z veliko kontaktno površino. Kontralateralen subduralni hematom je pogosto povezan z raztrgano veno, ki pade v sagitalni venski sinus. Pogosteje so hematomi subduralnega prostora posledica neposredne poškodbe žil in arterij možganske skorje, ki se pojavi, ko se zlomi trdna možganska membrana. V praksi so pogosto opažene dvostranske subduralne hematome, kar je povezano z istočasno uporabo več mehanizmov poškodb.

Akutni subduralni hematom se oblikuje predvsem pri hudih TBI, subakutnih ali kroničnih - pri blažjih oblikah TBI. Kronični subduralni hematom je zaprt v kapsuli, ki se tvori teden dni po poškodbi zaradi aktivacije fibroblastov možganske materine možgane. Njegove klinične manifestacije so posledica povečanega volumna.

Simptomi

Med možganskimi manifestacijami so opazne motnje zavesti, duševne motnje, glavobol (glavobol) in bruhanje. V klasični različici je značilna trifazna motnja zavesti: izguba zavesti po poškodbi glave, kasnejše okrevanje, označeno kot svetlobno obdobje, nato pa ponavljajoča se izguba zavesti. Vendar je klasična klinika zelo redka. Če se subduralna krvavitev kombinira z možgansko kontuzijo, ni nobene svetle vrzeli. V drugih primerih ima zamegljen značaj.

Trajanje svetlobnega obdobja je zelo spremenljivo: z akutnim hematomom - nekaj minut ali ur, s subakutnim - do nekaj dni, s kroničnim - nekaj tednov ali mesecev, včasih pa tudi nekaj let. V primeru podaljšanega svetlega obdobja kroničnega hematoma lahko njegovo prekinitev sproži upad krvnega tlaka, ponavljajoča se travma in drugi dejavniki.

Med motnjami zavesti prevladujejo manifestacije razpadanja: stanje mraka, delirij, amentija, eniroid. Možne motnje spomina, Korsakovski sindrom, "frontalna" psiha (evforija, pomanjkanje kritike, smešno vedenje). Pogosto so opazili psihomotorično vznemirjenost. V nekaterih primerih so opaženi generalizirani epipripsi.

Bolniki, če je mogoče stik, pritožujejo zaradi glavobola, nelagodje pri premikanju oči, vrtoglavica, obsevanje bolečine v zadnji strani glave in oči, preobčutljivost na svetlobo. V mnogih primerih so bolniki po bruhanju pokazali povečano cefalgijo. Opažena je retrogradna amnezija. Pri kroničnih hematomih je možna izguba vida. Akutne subduralne hematome, ki povzročajo kompresijo možganov in masni učinek (dislokacijski sindrom), spremljajo znaki poškodb možganskega debla: arterijska hipotenzija ali hipertenzija, motnje dihanja, generalizirane motnje mišičnega tonusa in refleksi.

Najpomembnejši osrednji simptom je midrijaza (razširjena zenica). V 60% primerov je akutni subduralni hematom značilen za midriazo na strani njegove lokalizacije. Midriaza nasprotne zenice se pojavi, ko se hematom kombinira z žariščno lezijo na drugi polobli. Midriaza, ki jo spremlja odsotnost ali zmanjšanje odziva na svetlobo, je značilna za akutne hematome, z ohranjenim odzivom na svetlobo za subakutno in kronično. Midriazo lahko kombiniramo z ptozo in okulomotornimi motnjami.

Med osrednjimi simptomi lahko opazimo centralno hemiparezo in neuspeh VII para (obraznega živca). Motnje govora se praviloma pojavijo, če se subduralni hematom nahaja v membranah dominantne poloble. Senzorične motnje se pojavljajo manj pogosto kot piramidne motnje, ki vplivajo na površinske in globoke vrste občutljivosti. V nekaterih primerih obstaja kompleks ekapiramidnih simptomov v obliki plastičnega mišičnega tonusa, ustnega avtomatizma in refleksa prijemanja.

Diagnostika

Zaradi variabilnosti klinične slike je težko prepoznati subduralne krvavitve. Pri diagnozi nevrologa se upoštevajo narava poškodbe, dinamika oslabljene zavesti, prisotnost lahke vrzeli, manifestacije "frontalne" psihe in podatki o nevrološkem statusu. Vsi bolniki morajo opraviti radiografijo lobanje. V odsotnosti drugih metod lahko Echo EG prispeva k prepoznavanju hematoma. Pomožna diagnostična metoda za kronične hematome je oftalmoskopija. V fundusu oftalmolog pogosto določa stagnirajoče diske optičnih živcev z delno atrofijo. Ko se izvede angiografija možganskih žil, se pokaže značilen “simptom platišča” - srpski pas avaskularizacije.

Odločilne metode za diagnozo subduralnega hematoma so CT in MRI možganov. Pri diagnozi akutnih hematomov se daje prednost CT možganov, ki v takih primerih razkriva homogeno območje povečane gostote, ki ima obliko polmeseca. Sčasoma se hematom zmanjša in krvni pigmenti razpadejo, zato se po 1-6 tednih. preneha se razlikovati v gostoti od okoliških tkiv. V tej situaciji diagnoza temelji na premiku stranskih delov možganov v srednji smeri in znake kompresije lateralnega ventrikla. Med MR lahko pride do zmanjšanega kontrasta območja akutnega hematoma; Kronične subduralne hematome so praviloma značilne za hiperintenzivnost v načinu T2. V težkih primerih pomaga pri kontrastu z MRI. Intenzivno kopičenje kontrasta s kapsulami hematoma omogoča njegovo ločevanje od arahnoidne ciste ali subduralne hygrome.

Zdravljenje

Konzervativno zdravljenje se izvaja pri bolnikih brez motenj zavesti, ki imajo debelino hematoma več kot 1 cm, spremlja pa se premik cerebralnih struktur do 3 mm. Konzervativno zdravljenje in spremljanje z MRI ali CT kontrolo je indicirano tudi za bolnike v komi ali stuporju z volumnom hematoma do 40 ml in intrakranialnim tlakom pod 25 mm Hg. Čl. Režim zdravljenja vključuje: antifibrinolitična zdravila (aminokaproinska kislina, vikasol, aprotinin), nifedipin ali nimodipin za preprečevanje vazospazma, manitol za preprečevanje možganskega edema, simptomatična sredstva (antikonvulzivi, analgetiki, sedativi, antiemetiki).

Akutni in subakutni subduralni hematomi z znaki kompresije možganov in dislokacije, prisotnost žariščnih simptomov ali huda intrakranialna hipertenzija je indikacija za nujno kirurško zdravljenje. S hitrim povečanjem dislokacijskega sindroma poteka nujna endoskopska odstranitev hematoma skozi luknjo v mlinu. Ko bolnikovo stanje stabilizira nevrokirurg, se opravi široka kraniotomija z odstranitvijo subduralnega hematoma in razpadajočih žarišč. Kronični hematom zahteva kirurško zdravljenje s povečanjem volumna in pojavom kongestivnih diskov med oftalmoskopijo. V takih primerih je predmet zunanjega odvodnjavanja.

Prognoza in preprečevanje

Število umrlih je 50-90% in je najvišje pri starejših bolnikih. Treba je opozoriti, da smrtnost povzroča ne toliko subduralnega hematoma kot travmatično poškodbo možganskega tkiva. Vzrok smrti sta tudi motnja možganskih struktur, sekundarna možganska ishemija, možganski edem. Grožnja smrti ostaja tudi po kirurškem zdravljenju, saj je v pooperativnem obdobju možna rast cerebralnega edema. Najbolj ugodni rezultati so opaženi med operacijo v prvih 6 urah od TBI. Pri blagih primerih z uspešnim konzervativnim zdravljenjem subduralni hematom izgine v enem mesecu. Možna je njegova transformacija v kronični hematom.

Preprečevanje subduralnega krvavitve je tesno povezano s preprečevanjem poškodb na splošno in zlasti s poškodbami glave. Varnostni ukrepi vključujejo: nošenje čelad pri vožnji z motornim kolesom, kolesom, rolerjem, rolko; nošenje čelad na gradbišču, plezanje v gorah, vožnja s kanuji in drugimi ekstremnimi športi.

Subduralni hematomi možganov

Hematom - poškodba, za katero je značilen pojav omejenega kopičenja krvi (tekočine ali koagulacije) z različnimi vrstami poškodb, ki jih spremlja poškodba stene posode. Odvisno od lokacije se učinki hematoma razlikujejo.

Intrakranialni hematomi so lahko oteženi zaradi okvarjene možganske funkcije ali celo smrti. Subduralni hematomi v možganih so zbirka krvi, lokalizirane med arahnoidom in pia mater. Ta vrsta je ponavadi posledica poškodb glave.

Včasih pride do preloma posode, ki je povzročila nastanek krvavitve, s hipertenzijo, anevrizmami in arteriovenskimi malformacijami možganov.

Informacije za zdravnike: v skladu z ICD 10 je subduralni hematom opredeljen kot »travmatska subduralna krvavitev«, koda S06.5.

Razvrstitev

Subduralne hematome so razvrščene glede na stopnjo razvoja kliničnih znakov. Obstajajo naslednje vrste krvavitve:

• akutni subduralni hematom: manifestacije se pojavijo v sedemdeset dveh urah od trenutka poškodbe;
• subakutni subduralni hematom je določen z razvojem simptomov v štirih do štirinajstih letih po poškodbi;
• Za kronični subduralni hematom je značilen pojav simptomov nekaj tednov ali mesecev po poškodbi (običajno več kot tri tedne).

Subakutne in kronične oblike krvavitve se pogosteje oblikujejo kot posledica žilne poškodbe pod vplivom različnih dejavnikov; akutno - kot posledica travmatske poškodbe možganov. Subduralna krvavitev z enako frekvenco se pojavi tako na strani poškodbe kot na nasprotni biomedanalni princip proti udarcu (možgani se premaknejo na stran, ki je nasprotna udarcu in se lahko poškodujejo, ko se soočijo z lobanjo na nasprotni strani).

Simptomi

Simptomi subduralnega hematoma so zelo spremenljivi. Pojav hematomov je posledica lokalnih, možganskih in stebnih motenj. Značilno za "svetlo" obdobje - časovni interval takoj po poškodbi, ko so manifestacije odsotne. Trajanje "lahkega" obdobja se lahko spreminja od minut in ur do nekaj dni. V kroničnih oblikah je to obdobje lahko mesecev ali let.

Za subduralne hematome je značilen valovit potek, medtem ko lahko drugi bolniki nenadoma padajo v komo.

Fokalni simptomi so odvisni od lokalizacije krvavitve, cerebralne - od njene prostornine in velikosti kompresije možganov, simptomov stebla - od narave poškodbe možganskega debla in odstotka njegovega prodiranja v okcipitalni foramen.

Različice bolezni

Obstajajo tri glavne možnosti za klinično sliko subduralnih krvavitev:

Klasična klinika. Sprememba stanja zavesti poteka v treh fazah: izguba zavesti v času poškodbe, jasna "svetla" vrzel, ponavljajoča se izguba zavesti. V obdobju okrevanja bolnik poroča o hudih glavobolih, slabosti, omotici in izgubi spomina. Fokalni simptomi se pojavijo pozneje v obdobju poglabljanja omamljanja. Potem je tu ostro povečanje glavobola, bruhanje se razvije.

Žariščni simptomi: najpogosteje so midriaza, motnje občutljivosti, kontralateralna piramidna insuficienca (nezadostnost delovanja možganov, prikazana na nasprotni strani od strani lezije). Od simptomov stebla: sekundarni sindrom stebla (zmanjšanje srčnega utripa, okvarjena dihalna funkcija, tonični krči).

Tristopenjska klinika je bolj znana za subakutno obliko kot za akutno. V teh primerih lahko pride do evforije, ki kritizira njegovo stanje.

Posledice subduralnega hematoma

Pojav subduralnega krvavitve spremlja hitro premikanje možganov in kršitev njenih stebelnih struktur. Subduralni hematom se ponavadi razvije v ozadju hude poškodbe lobanje in možganov, torej prognostično neugodnega.

Izid in posledice subduralnega hematoma možganov so odvisni od stopnje prepoznavanja krvavitve in dobro izbranih metod zdravljenja. Napoved temelji na drugih dejavnikih: pacientovi starosti, količini krvavitve, somatskemu tehtanju. Statistični podatki danes kažejo visoko stopnjo umrljivosti med temi bolniki in invalidnostjo med preživelimi.

Zdravljenje

Proizvaja se po konzervativni metodi ali kirurško, odvisno od vrste, volumna in individualnih značilnosti pacienta. V akutni obliki se pogosteje pojavlja subduralna odstranitev hematoma. Odkrivanje premestitve in stiskanja možganskih struktur je spodbuda za operacijo čim prej od trenutka poškodbe (ali preloma plovila).

a) Kadar MRI poteka brez kontrasta, slika prikazuje žarišča akumulacije tekočine, ki jih označujejo bele puščice - subakutni subduralni hematomi.
b) MRI vizualizira žarišča povečane intenzivnosti signala (označena z belimi puščicami), pa tudi žarišča zmanjšane intenzivnosti MRI signala (označena s črnimi puščicami), ti znaki so značilni za akutne subduralne hematome.

Absolutna indikacija za kirurško zdravljenje subduralnega hematoma je debelina nakopičene krvi več kot en centimeter, ki jo določa študija slikanja (MSCT, MRI). Pooperacijsko obdobje mora spremljati vzdrževanje vitalnih funkcij, nadzor nad intrakranialnim pritiskom.

Operacija je indicirana tudi za subakutno subduralno krvavitev, če se pojavijo fokalni simptomi, pojavijo se znaki intrakranialne hipertenzije.

Najpomembnejša stvar pri subduralnem hematomu

Subduralni hematomi v možganih - kopičenje krvi v prostoru med trdno trdoto in arahnoidom, ki nastane zaradi preloma krvnih žil. Vzrok za hematome v večini primerov je topa poškodba glave. Odstotek obravnavane patologije je 1-5% skupnega števila zaprtih poškodb glave. Krvavitve v območju možganskih možganov se pogosto pojavijo pri moških, starejših od 40 let.

Etiologija in patogeneza

Intrakranialni hematomi se razvijejo zaradi takih učinkov:

• močni udarci s topim predmetom na glavi;
• ostri premiki glave naprej in nazaj, ki vodijo do premestitve možganov;
• nenadne spremembe tlaka;
• vaskularna patologija ali patologija sistema za strjevanje krvi;
• fetalna ekstrakcija s kleščami (subduralne hematome novorojenčkov).

Krvavitve v območju meningov so redko samostojna bolezen. Najpogosteje se pojavijo v povezavi s kontuzijo in pretresom možganov, intracerebralno krvavitvijo, deformacijo in zlomom kosti oboka ali baze lobanje.

Patološki učinek intrakranialnih hematomov temelji na mehanski kompresiji možganov z razvojem ustreznih nevroloških simptomov. Velikost ognjišča lahko doseže 150 kubičnih centimetrov. Glede na intenzivnost krvavitev so subduralne hematome lahko akutne, subakutne ali kronične:

• Akutna subduralna oblika - pojavi se pri hudih travmatskih poškodbah možganov, hitro se razvije in skoraj nima svetlega razkoraka.
• Subakutna subduralna oblika - se razvije 4-14 dni po TBI. Simptomi kompresije možganov so opaženi po izginotju glavnih simptomov.
• Kronični subduralni hematom - diagnosticirani tedni ali meseci po poškodbi. Ne vodi do pojava klasičnih znakov kompresije možganov, sama se razreši ali traja več let. Kronično subduralno krvavitev lahko povzroči duševne motnje, moteno spomin, razvoj pareze in paralize.

V kroničnem toku bolezni se lahko obseg krvavitve spremeni zaradi filtracije tekočine skozi polprepustno kapsulo, ki vsebuje hematom. Hkrati se velikost formacije pogosto poveča, po kateri postane patologija akutna. Obseg kroničnih hematomov doseže 200 ml, njihova debelina pa doseže nekaj centimetrov.

Subduralna krvavitev se lahko kaže na različne načine, odvisno od oblike bolezni.

Akutni tok

Subduralni akutni hematom običajno poteka v ozadju drugih poškodb možganov, lobanje in intrakranialnega prostora. Bolnik ima naslednje simptome:

• oslabitev zavesti (omamljanje, žleb ali koma);
• nestabilen krvni tlak;
• nistagmus ali anizokorija;
• žariščni znaki poškodbe možganov;
• bradikardija ali tahikardija;
• oster glavobol s shranjenim umom.

Intrakranijske poškodbe krvnih žil novorojenčkov se kažejo v tesnobi dojenčka, bruhanju, povečanju velikosti glave, izgubi zavesti in stresu pomladi.

Subakutni tok

Simptomi subakutnih hematomov so bolj specifični. Kot je navedeno zgoraj, se znaki patologije pojavijo po pogrezanju glavnih simptomov TBI. Nekaj ​​dni po poškodbi imajo bolniki znake, kot so:

• postopno razvijanje motenj zavesti, v komi;
• anizokarija;
• kršitev orientacije v prostoru;
• duševne motnje;
• epileptični napadi;
• osrednji nevrološki simptomi (izguba sluha, vid, požiranje, govor).

Posebnost subakutnega poteka hematomov je postopen razvoj kliničnih simptomov in poslabšanje stanja pacienta. V zgodovini je močan udarec v glavo.

Kronični tečaj

Za kronične subduralne hematome je značilna prisotnost omejevalne kapsule, ki vodi do lokaliziranega stiskanja možganov. V klasični obliki se kronični hematomi pojavljajo redko. Pogosteje pri bolnikih opazimo naslednje simptome:

• glavoboli;
• duševne motnje;
• spremembe znakov;
• neprimerno vedenje;
• pareza in paraliza;
• znaki lokalne poškodbe možganov.

Razvoj duševnih motenj in nezadostna diagnostika pogosto povzročata hospitalizacijo takih bolnikov v psihiatričnih bolnišnicah. Hkrati se hematomi s kroničnim potekom lahko rešujejo sami ali ostanejo v lobanji že več let. Klasična simptomatologija intrakranialne krvavitve se pojavi, ko se krvavitev iz venskih žil v votlino kapsule obnovi.

Zgoraj opisani kompleks simptomov ni popoln. Pojavi travmatskih poškodb možganov se lahko zelo razlikujejo. Zato je diagnoza intrakranialnih hematomov in drugih poškodb glave narejena izključno na podlagi instrumentalnih in strojnih študij.

Diagnoza subduralnih hematomov

Glavna diagnostična metoda za preučevanje subduralnih hematomov je računalniška ali magnetna resonanca. Raziskave ne omogočajo le prepoznavanja prisotnosti patološkega fokusa, ampak tudi določanje njegove lokalizacije z visoko natančnostjo. MRI je bolj natančna tehnika. Vendar pa se zaradi visoke cene in prisotnosti kontraindikacij v praksi pogosto uporablja CT.

V odsotnosti CT in MRI naprav se subduralna krvavitev diagnosticira na podlagi podatkov iz ultrazvoka, radiografskega pregleda glave in karotidne angiografije. Ti pregledi so dovolj za diagnozo, vendar ne dovolj za pripravo pacienta na operacijo.

Pri diagnozi je treba upoštevati klinične simptome, ki so prisotni pri bolniku. Pomanjkanje zavesti pri prisotnosti znakov hematoma je indikacija za operacijo. Vendar pa prisotnost kome, če ni intrakranialnega krvavitve, daje podlago za pregledovanje bolnika na drugih področjih.

Subduralne hematome je treba razlikovati od subduralnih higromov - grozdov cerebrospinalne tekočine, ki so posledica poškodbe arahnoidne membrane. Klinični in CT znaki te patologije so podobni znakom krvavitve.

Zdravljenje subduralne krvavitve

Kirurška metoda zdravljenja se šteje za glavno s patologijo, kot je subduralni hematom. Konzervativno zdravljenje se uporablja pri majhnih velikostih nidusov, pri bolnikovi ohranjeni zavesti in brez znakov napredovanja bolezni.

Osnova konzervativne terapije so naslednje skupine zdravil:

1. Hemostatična (aminokaproična kislina, vikasol, etamzilat) - pomaga preprečiti krvavitev, preprečiti povečanje velikosti hematoma.
2. Diuretik (lasix, furosemid, manitol) - preprečevanje možganskega edema, zmanjšanje velikosti hematoma zaradi odstranitve tekočine iz telesa.
3. Antibiotiki (cefalosporini, fluorokinoloni) preprečujejo nastanek infekcijskih zapletov. Še posebej pomembno pri odprti poškodbi glave.
4. Antihistaminiki (suprastin, tavegil) - znižujejo raven senzibilizacije telesa, preprečujejo alergijske reakcije.
5. Nesteroidna protivnetna zdravila (analgin, ibuprufen) - lajšajo bolečinski sindrom, zmanjšujejo intenzivnost vnetnega procesa.

Poleg zgoraj navedenega se bolnikom s subduralnim hematom predpiše krepitveno zdravljenje. Shema vključuje multivitaminske komplekse, sredstva, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo bioloških tekočin in zmanjšujejo potrebo po kisiku po tkivih. Glede na pojavnost žariščnih simptomov je predpisano simptomatsko zdravljenje.

Subdural hemorrhage zahteva operacijo, če lezija doseže velikost, raste, vodi v stiskanje vitalnih delov možganov. Operacija poteka v splošni anesteziji, v pogojih nevrokirurške operacijske dvorane.

Bistvo operacije je ustvariti na odprtinah lobanje, skozi katere odstranimo hematom vakuumsko sesanje. Tehnika je prilagojena za kirurško zdravljenje kroničnih subduralnih hematomov. Hitra odstranitev vsebine kapsule lahko privede do žilnih poškodb, ponavljajočih se intrakranialnih krvavitev, recesije možganov. Zato odstranitev krvi poteka postopoma, z namestitvijo katetra.

V prvih dneh po operaciji se bolnikom pokaže strog počitek. Celotno obdobje okrevanja je 2-4 tedne, če ni pooperacijskih zapletov. V tem obdobju je bolnikom predpisana terapija, podobna tisti pri konzervativnem zdravljenju hematomov. Popravek zdravljenja se izvede v skladu z rezultati testov in pooperativnih preiskav, pa tudi na podlagi objektivnih podatkov, pridobljenih med pregledom bolnika.

Koristi za oživljanje

V primeru kršenja vitalnih funkcij bolniki pogosto potrebujejo oživljanje. Bolnik je hospitaliziran v enoti intenzivne nege in enoti intenzivne nege zaradi respiratorne odpovedi, srčne dejavnosti, hemodinamike in razvoja kome. Subduralna krvavitev lahko zahteva naslednje ukrepe za oživljanje:

• trahealno intubacijo ali traheostomijo;
• kateterizacija centralne vene;
• uprizoritev urinskega katetra;
• nudenje 24-urnega spremljanja;
• neprekinjeno dajanje presorskih aminov (dopamina);
• korekcija srca;
• parenteralna ali umetna enteralna prehrana (gastrostomija, nazogastrična cev);
• strokovno nego.

Morda bo potrebna korist za oživljanje in bolniki bodo na operaciji odstranili hematom. Po končanem posegu se bolniki 2-3 dni postavijo v nevrokirurško oživljanje.

Napovedi

Subduralna krvavitev z akutnim tokom ima neugodno prognozo. Smrtnost doseže 40-50%. Takšno veliko število je posledica ne samo samega hematoma, temveč tudi hkratne možganske poškodbe. Stopnje umrljivosti pri subakutnih hematomih ne presegajo 15-20%. Pri kroničnem poteku bolezni se smrt bolnika zgodi le v primeru ponavljajočih se krvavitev in znatnega povečanja velikosti hematoma. Glede na to, da se kronični hematomi pogosto pojavljajo v starosti, kot tudi pri osebah, ki trpijo za alkoholizmom, patologija pogosto ostaja nediagnosticirana. Pravi vzrok smrti se ugotovi šele po naravni smrti pacienta.

Možnosti za preživetje se znatno povečajo s pravočasno diagnozo in odstranitvijo patološkega žarišča. Zato obvezni pregled bolnikov, ki so bili sprejeti v bolnišnice v nezavestnem stanju, vključuje rentgenski pregled lobanje in računalniško tomografijo glave.

Zdravljenje subduralnega hematoma

Vzroki subduralnega hematoma

Subduralni hematom se imenuje ena izmed vrst akumulacije krvi v možganih. Ime "subdural" pomeni, da je lokalizacija hematoma omejena na dura mater in arahnoid. Razlikujejo se tudi epiduralne, intracerebralne in intraventrikularne intrakranialne hematome. Izkazalo se je, da so intrakranialni hematomi najpogostejši vzrok stiskanja možganov v travmatski poškodbi možganov. Prav tako so posledica iste poškodbe možganov.

Med naslednjimi najbolj priljubljenimi razlogi za pojav subduralnih hematomov so patološke možganske žilne bolezni in zdravila. Med žilne patologije, hipertenzivne bolezni, arterijske anevrizme, arteriovenske malformacije so opazili s posebno pozornostjo; antikoagulanti so najbolj neugodna zdravila (uporabljajo se za preprečevanje nastajanja krvi in ​​sprememb v aktivnosti sistema za strjevanje krvi).

Med bolniki, ki imajo TBI, je akutni subduralni hematom 1-5% in doseže 9-22%, če pride do hudega TBI. Med vsemi raznolikostmi hematomov so na prvem mestu subduralne, do 2/5 celotnega števila intrakranialnih krvavitev pa se uvrščajo v del izoliranih. Med moškimi je ta patologija trikrat pogostejša kot pri ženskah. Čeprav se poškodbe in patologija, ki izhaja iz njih, nahajajo med vsemi starostnimi boleznimi, imajo ljudje, starejši od 40 let, večje tveganje.

Osnova za nastanek subduralnih hematomov so poškodbe glave različne stopnje. Za nastanek akutnega subduralnega hematoma mora biti travmatska poškodba možganov precej resna, pri kroničnih in subakutnih pa zadostujejo relativno manjše poškodbe. Omeniti velja, da subduralni hematom (za razliko od epiduralne) lahko nastane ne samo neposredno v poškodovanem delu glave, ampak tudi na nasprotni strani. Obstaja več mehanizmov za nastanek subduralnih hematomov:

• homolateralna
  • zaradi vpliva travmatskega sredstva z majhno površino nanosa na mirujočo ali neaktivno glavo; obstaja lokalna zmečkanina možganov in raztrganje pialk ali kortikalnih žil v območju poškodbe.
• kontralateralnega mesta uporabe
  • zaradi premika možganov ob udarcu z glavo, ki je v relativno hitrem gibanju, na masivnem nepremičnem ali počasi premikajočem se predmetu (padajočem z relativno visoke višine, od premikajočega se vozila na pločnik, trčenja avtomobilov, motornih koles, padca nazaj itd.); v zgornjem sagitalnem sinusu pride do preloma vene mostu.
  • zaradi udarca travmatičnega sredstva s širokim območjem uporabe na fiksni glavi (ki ga zadenejo hlod, padajoči predmet, snežni blok, stran zrakoplova itd.); ne obstaja toliko lokalna deformacija lobanje kot premik možganov, raztrganje žil, ki tečejo v sagitalni sinus.

Pogosto so v oblikovanje subduralnih hematomov sočasno vključeni različni mehanizmi, kar pojasnjuje veliko pogostost njihovega dvostranskega položaja.

Klinična slika pri razvoju subduralnih hematomov je sestavljena iz možganskih, lokalnih in sekundarnih simptomov stebla. To je posledica kompresije in dislokacije možganov z razvojem intrakranialne hipertenzije. Posebno pozornost pri razumevanju simptomov v tej patologiji je treba posvetiti prisotnosti "lahke" vrzeli. To je obdobje po poškodbi, pri kateri so klinične manifestacije subduralnega hematoma popolnoma odsotne. Njegovo trajanje se spreminja v zelo širokem razponu - od nekaj minut in ur (z akutnim razvojem) do nekaj dni (s subakutnim razvojem) in tednov, mesecev, let (s kroničnim razvojem). Začetek izrazitih kliničnih manifestacij izzovejo različni dejavniki:

• dodatna, sekundarna travma,
• krvni tlak.

Pri subduralnih hematomih so običajno izrazita valovitost in postopnost v spremembi stanja zavesti. Vendar pa obstajajo primeri, ko pacienti nenadoma padajo v komo, tako kot pri epiduralnih hematomih. Pogosto se pojavijo simptomi subduralnega hematoma v treh fazah, vendar ne vedno. To so naslednje tri faze:

• primarna izguba zavesti po poškodbi
• izterjavo za določeno obdobje
• poznejše ponovne zaustavitve.

V nasprotju z epiduralnimi hematomi, pri katerih pride do poslabšanja zavesti predvsem po tipu stebla, s subduralnimi hematomi, zlasti s subakutnim in kroničnim, pogosto razpadanjem zavesti vzdolž vrste korteksa z razvojem:

• amentične, enirne, delirne države,
• prizadetost spomina s značilnostmi Korsakoffovega sindroma,
• "frontalna psiha" z zmanjšanjem kritike na njeno stanje,
• trajnosti
• evforija
• motnje vedenja.

V klinični sliki subduralnih hematomov se pogosto opazi psihomotorično vzburjenje, možni so epileptični napadi in prevladujejo generalizirani konvulzivni paroksizmi. Razkrivajo plastične spremembe v mišičnem tonusu, splošno togost in počasnost gibov, reflekse ustnega avtomatizma in zadrževalni refleks.

Trajen simptom patološkega razvoja je glavobol, ima lupinast tonus (odseva na zrke, zadnji del glave se pojavi, ko pride do gibanja oči in ga spremlja fotofobija). Za cefalgijo je med drugim značilna lokalna bolečina v tolkanju lobanje, razpršen hipertenzivni značaj, občutek "razpočenja". Obdobje ojačanja glavobolov s subduralnim hematomom pogosto spremlja bruhanje.

Med osrednjimi znaki subduralnih hematomov je najpomembnejša enostranska midriaza z zmanjšanjem ali izgubo učenčeve reakcije na svetlobo. Dilatacija zenice na strani, ki je nasprotna hematomu, je veliko manj pogosta, saj jo povzroča kontuzija nasprotne hemisfere ali stiskanje možganskega stebla nasproti hematomu v odprti cerebelarni. Pri akutnem subduralnem hematomu prevladuje omejevanje dilatacije homolateralne zenice z izgubo njene reakcije na svetlobo. Pri subakutnih in kroničnih subduralnih hematomih je midriaza bolj verjetno zmerna in dinamična.

Piramidni hemisindrom z akutnim subduralnim hematomom, v nasprotju z epiduralno, je diagnostično pomembnejši od midriaze. Če piramidni hemisindrom doseže stopnjo globoke pareze ali paralize, obstaja razlog za sum na sočasno kontuzijo možganov. Dvostranski piramidni in drugi žariščni simptomi so lahko posledica dvostranskega položaja subduralnih hematomov. Motnje občutljivosti v frekvenci so veliko slabše od piramidnih simptomov. Delež ekstrapiramidnih simptomov pri subduralnih hematomih, zlasti pri kroničnih, je relativno visok.

Klasična različica subduralnega hematoma je redka, vendar je podrobno opisana. V času TBI je zabeležena kratka izguba zavesti, med obnavljanjem katere opazimo le zmerno omamljanje ali njegove elemente. Svetlobni interval traja 10-20 minut, včasih pa tudi nekaj ur, zelo redko 1-2 dni. Pri bolnikih se lahko pojavijo glavobol, slabost, omotica. Skupaj z relativno primernostjo obnašanja in orientacije v okolju so opazili hitro izčrpanje in upočasnitev intelektualno-mnističnih procesov. Fokalni nevrološki simptomi so odsotni ali minimalni. Za naslednjo fazo je značilno poglabljanje omamljanja in pojav povečane zaspanosti, psihomotornega vznemirjenja. Nezadostnost bolezni postane opazna, glavobol močno narašča, pojavlja se ponavljajoče bruhanje. Jasno so razvidni simptomi fokalne dislokacije v obliki homolateralne midriaze, kontralateralne piramidne insuficience in motenj občutljivosti. Poleg deaktivacije zavesti se razvije sekundarni sindrom debla z bradikardijo, zvišan krvni tlak, spremembe v dihalnem ritmu, dvostranske motnje delovanja vestibularnega aparata in okulomotorni refleksi, tonični krči.

Različica subduralnega hematoma z izbrisano "svetlo" vrzeljo je značilna za hematom zaradi hudih možganskih kontuzij. Tu se lahko primarna izguba zavesti hitro razvije v komo možganov. Izražajo se žariščni in stebrni simptomi, ki jih povzroča primarna poškodba možganov. V prihodnosti opazite delno okrevanje zavesti. Žrtva, ki je izpadla iz kome, ima včasih psihomotorično vznemirjenost, išče antalgične položaje. Pogosto je mogoče identificirati glavobol, izražajo se meningealni simptomi. Takšno obdobje traja od nekaj minut do dni, nadomešča ga ponavljajoča deaktivacija zavesti do stuporja ali koma z razvojem simptomov dislokacijske stebla.

Možnost brez "lahke" vrzeli. Zelo pogosta varianta subduralnega hematoma, značilna za večkratno hudo poškodbo možganov. Sopor (in pogosteje koma) od trenutka poškodbe operacije ali smrti pacienta ne doživlja pomembne pozitivne dinamike.

Za kronične subduralne hematome je značilna tvorba določene kapsule, ki avtonomno obstaja z možgani, in določanje vseh nadaljnjih patofizioloških in kliničnih sprememb.

Kako zdraviti subduralne hematome?

Zdravljenje subduralnih hematomov se lahko izvaja s konzervativnimi in kirurškimi metodami. Izbira taktike se določi individualno, ob upoštevanju obsega hematoma, faze njegovega razvoja in stanja bolnika.

Absolutni znaki za kirurško zdravljenje subduralnih hematomov so:

• akutni subduralni hematomi, ki povzročajo stiskanje in premik možganov; čim prej se odstrani subduralni hematom, tem bolj ugodna je napoved za okrevanje;
• subakutni subduralni hematom z naraščajočimi žariščnimi simptomi in / ali znaki intrakranialne hipertenzije.

Vse druge okoliščine so lahko podlaga za operacijo le po presoji lečečega zdravnika, ob upoštevanju kombinacije kliničnih in radioloških podatkov.

Zdravljenje subduralnega hematoma je pomembno:

• za žrtve jasne zavesti:
  • z debelino hematoma manj kot 10 mm, t
  • če premik srednjih struktur ni večji od 3 mm, t
  • brez drobljenja bazalnih cistern;
• za žrtve v soporju ali komi (z dinamičnim kliničnim, CT in MRI nadzorom):
• s stabilnim nevrološkim statusom,
• v odsotnosti znakov kompresije možganskega debla,
• z intrakranialnim tlakom, ki ni večji od 25 mm Hg, t
• z volumnom subduralnega hematoma ne več kot 40 ml.

Resorpcija ploskovnega subduralnega hematoma se praviloma pojavi v enem mesecu.

V nekaterih primerih se okoli hematoma oblikuje kapsula, kar pomeni, da je proces kroničen. Če dinamično opazovanje kaže na poslabšanje bolnikovega stanja ali povečanje glavobola, je v očesnem bazu zastoj, to je indikacija za kirurški poseg in natančneje za zaprto zunanjo drenažo.

S katerimi boleznimi se lahko povežemo

V približno polovici primerov s subduralnimi hematomi je bradikardija zabeležena. Zasedenost v očesnem bazu je pogost sestavni del kompresijskega sindroma. Pri kroničnem poteku se zmanjša ostrina vida in atrofija glave vidnega živca. Opozoriti je treba, da v povezavi s hudimi hudimi kontuzijami možganov, subduralne hematome, zlasti akutne, pogosto spremljajo stebne motnje v obliki dihalnih motenj, arterijske hiper- ali hipotenzije, zgodnje hipertermije, difuznih sprememb v mišičnem tonusu in refleksni krogi.

Pogosto spremembo premera zenice pri subduralnem hematomu spremlja ptoza na zgornji veki na isti strani, to pa je povezano z omejevanjem mobilnosti zrkla in najpogosteje označuje kraniobazalno radikularno očesno motorično genezo.

Zdravljenje subduralnega hematoma doma

Kirurško zdravljenje subduralnega hematoma je treba izvesti čim prej po poškodbi ali kliničnem opazovanju bolnika med konzervativnim zdravljenjem, če ni učinka slednjega.

Ko se izbere konzervativno zdravljenje, hospitalizacija ne bo odveč, saj je v bolnišnici najlažje izpolniti vse pogoje za uspešno okrevanje:

• posteljo
• dolgoročno uporabo absorbirajočih hematomov zdravil (in lahko povzročijo tudi številne zaplete),
• medicinsko osebje ima največji nadzor, ker obstaja precejšnje tveganje poslabšanja nevrološkega statusa.

Kakšna zdravila za zdravljenje subduralnega hematoma?

Imena farmakoloških pripravkov ter njihove odmerke in trajanje uporabe zdravila določi zdravnik. Izbira med konzervativnim in kirurškim zdravljenjem je v njegovi pristojnosti in če je priporočljivo uporabiti farmakološko zdravljenje, se nadaljnja izbira preseli v ravnino dovoljenih in potrebnih zdravil. To so lahko kortikosteroidi ali druga zdravila, ki se lahko razgradijo.

Zdravljenje subduralnega hematoma po ljudskih metodah

Uporaba folk zdravil za zdravljenje subduralnega hematoma ni mogoča, ker fitopreparacije in zeliščni izvlečki nimajo posebnega učinka na mehanizem resorpcije hematoma. Takšen pristop lahko le prispeva k kronalizaciji procesa ali poslabšanju splošnega počutja pacienta, saj se izgubi dragocen čas za zagotavljanje strokovne pomoči.

Zdravljenje subduralnega hematoma med nosečnostjo

Zdravljenje subduralnega hematoma pri nosečnicah poteka na enak način kot običajno. Prednost imajo najvarnejši farmakološki pripravki za mater in otroka. Če se pojavi vprašanje o nezmožnosti ohranitve nosečnosti ali zdravega otroka po predlaganem zdravljenju, se odločitev sprejme skupaj z zdravniki in bližnjimi sorodniki, vendar je z zdravstvenega vidika prednostna naloga ohranjanje življenja in zdravja žensk.

Katere zdravnike naj kontaktiram, če imate subduralni hematom

Diagnoza subduralnega hematoma ni najlažji dogodek. Potrebna je široka paleta diagnostičnih postopkov in njihova visoko strokovna izvedba. Glavna težava je v številnih kliničnih manifestacijah in podobnosti simptomov z drugimi posledicami poškodbe glave.

Pod pogojem, da subduralni hematom ne spremlja huda hkratna poškodba možganov, je njena diagnoza odvisna od trifazne spremembe zavesti:

• primarna izguba v času poškodbe,
• značilnost "lahke" vrzeli
• ponovna zaustavitev zaradi kompresije možganov.

Ključno vlogo pri prepoznavanju subduralnega hematoma in pojasnitvi njegove lokalizacije, velikosti, posledic za možgansko aktivnost so CT in MRI.

Pri CT pregledu najdete naslednje:

• za akutni subduralni hematom je značilna cona v obliki srpa s homogenim povečanjem gostote;
• subduralni hematomi so lahko dvostranski, segajo v hemisferno režo in na mali možgani;
• zaradi redčenja vsebnosti hematoma, razgradnje krvnih pigmentov je možno postopno zmanjšanje njegove gostote;
• prevladujejo znaki zmanjšanja intrakranialnih rezervnih prostorov (krčenje ventrikularnega sistema, kompresija konveksitalnih subarahnoidnih razpok, zmerna ali huda deformacija bazalnih cistern);
• razvoj dislokacijske hidrocefalije je združen s stiskanjem subarahnoidnih prostorov.

Slika MRI poteka:

• nizek kontrast zaradi odsotnosti methemoglobina;
• heterogenost njihove strukture v primerih ponavljajočih se krvavitev v subakutnih ali kroničnih subduralnih hematomih;
• vidnost kapsule kroničnih hematomov, saj intenzivno nabira kontrastno sredstvo, za razliko od higromov in arahnoidnih cist;
• identifikacija planarnih subduralnih hematomov, zlasti tistih, ki so vstopile v medmerisferno razpoko ali so se v osnovi razširile.

Pri diagnozi je treba upoštevati sekundarne simptome:

• kompresijo ali medialno gibanje konveksitalnih subarahnoidnih sulcijev, t
• zoženje homolateralnega lateralnega ventrikla,
• dislokacija srednjih struktur
• fenomen sedimentacije, ko je spodnji del hematoma zaradi odlaganja visoko gostih elementov krvi hiperintenziven, zgornji del pa je izo- ali hipo-intenziven.

Po odstranitvi subduralnega hematoma se normalizirajo položaj in velikost ventrikularnega sistema, cisterne bazne baze in subarahnoidne razpoke.

Zdravljenje subduralnega hematoma

Subduralni hematom je volumen akumulacije krvi, ki se nahaja med trdnimi in arahnoidnimi meningami in povzroča kompresijo možganov.

EPIDEMIOLOGIJA

Velika večina subduralnih hematomov nastane kot posledica TBI. Veliko manj pogosto se pojavijo v vaskularni patologiji možganov (npr. Hipertenzija, arterijske anevrizme, arteriovenske malformacije itd.), V nekaterih primerih pa so posledica uporabe antikoagulantov. Izolirani subduralni hematomi predstavljajo približno 2/5 celotnega števila intrakranialnih krvavitev in se uvrščajo na prvo mesto med različnimi vrstami hematomov. Med bolniki, ki imajo TBI, je akutni subduralni hematom 1-5% in doseže 9-22% s hudo TBI. Pri moških prevladujejo subduralni hematomi v primerjavi s samicami (3: 1), doseženi so v vseh starostnih kategorijah, vendar pogosteje pri osebah, starejših od 40 let.

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA

Subduralni hematomi se razvijejo s poškodbami glave različne jakosti. Pri akutnih subduralnih hematomih je hujši TBI bolj značilen, pri subakutnih in (zlasti) kroničnih pa relativno lahka poškodba. Za razliko od epiduralne, se subduralne hematome pojavljajo ne samo na strani uporabe travmatskega sredstva, ampak tudi na nasprotni strani (približno z enako frekvenco).

Mehanizmi nastajanja subduralnih hematomov so različni. Pri homolateralnih poškodbah je to v določeni meri podobno nastanku epiduralnih hematomov, kar pomeni, da travmatično sredstvo z majhnim področjem uporabe prizadene nepremično ali počasi premikajočo se glavo, kar povzroča lokalno poškodbo možganov in rupturo piala ali kortikalnih žil v območju poškodbe.

Nastajanje subduralnih hematom, kontralateralno do mesta uporabe travmatskega sredstva, je običajno posledica premestitve možganov, ki se pojavi, ko glava doseže razmeroma hitro premikanje na masivnem nepremičnem ali počasi premikajočem se predmetu (padajočem z relativno visoke višine, iz premikajočega se vozila na pločnik, trk avtomobilov, motornih koles, itd.). Istočasno se pokvarijo tako imenovane mostične žile, ki se vdrejo v višji sagitalni sinus.

Razvoj subduralnih hematomov je mogoč tudi v odsotnosti neposredne uporabe travmatskega sredstva na glavi. Nenadna sprememba hitrosti ali smeri gibanja (z nenadnim ustavljanjem hitrega prometa, padcem z višine na noge, zadnjico itd.) Lahko povzroči tudi premestitev možganskih hemisfer in razpoke ustreznih žil.

Poleg tega se lahko subduralni hematomi na nasprotni strani pojavijo, kadar so izpostavljeni travmatskemu povzročitelju s širokim področjem uporabe na fiksni glavi, ko ni toliko lokalne deformacije lobanje kot premikanja možganov, pogosto z raztrganjem žil, ki teče v sagitalni sinus (kap drevesa) predmet, sneg, letalo itd.). Pogosto so v oblikovanje subduralnih hematomov sočasno vključeni različni mehanizmi, kar pojasnjuje veliko pogostost njihovega dvostranskega položaja.

V nekaterih primerih se subduralne hematome oblikujejo z neposredno poškodbo venskih sinusov, kar je v nasprotju s celovitostjo dura mater z rupturo njenih žil, pa tudi s poškodbami kortikalnih arterij.

Pri razvoju subakutnih in še posebej kroničnih subduralnih hematomov pomembno vlogo igrajo tudi sekundarne krvavitve, ki nastanejo zaradi motenj integritete žil pod vplivom distrofičnih, angionevrotskih in angionekrotičnih dejavnikov.

KLINIČNA SLIKA

Klinične manifestacije subduralnih hematomov so izjemno spremenljive. Skupaj z njihovim volumnom, virom krvavitve, hitrostjo tvorbe, lokalizacijo, porazdelitvijo in drugimi dejavniki, je to posledica pogostejšega kot pri epiduralnih hematomih, hude sočasne poškodbe možganov; precej pogosto (v zvezi z mehanizmom proti stavki) so dvostranski.

Klinično sliko sestavljajo možganski, lokalni in sekundarni simptomi stebla, ki jih povzroča kompresija in dislokacija možganov z razvojem intrakranialne hipertenzije. Značilno je, da prisotnost tako imenovanega "svetlo" obdobje - čas po poškodbi, ko so klinične manifestacije subdural hematom odsotne. Trajanje »lahkega« obdobja (razvitega ali izbrisanega) s subduralnimi hematomi variira v zelo širokih mejah - od nekaj minut in ur (z akutnim razvojem) do nekaj dni (s subakutnim razvojem). V kroničnem poteku lahko to obdobje doseže več tednov, mesecev in celo let. V takšnih primerih lahko klinične manifestacije hematoma sprožijo različni dejavniki: dodatna travma, nihanje krvnega tlaka itd. S sočasno možgansko kontuzijo je »svetla« praznina pogosto odsotna. Kadar so subduralne hematome svetlejše kot pri epiduralnih, valovitostih in postopnosti pri spreminjanju stanja zavesti. Vendar pa včasih bolniki nenadoma padajo v komo, tako kot pri epiduralnih hematomih.

Torej so lahko trifazne motnje zavesti, ki so pogosto opisane pri opisovanju kliničnega poteka subduralnega hematoma (primarna izguba zavesti po poškodbi, njeno okrevanje za obdobje in kasnejše ponovno zaustavitev), odsotne.

Za razliko od epiduralnih hematomov, pri katerih pride do poslabšanja zavesti v glavnem vzdolž vrste stebla, s subduralnimi hematomi, zlasti z akutno in kronično, pogosto razpadom zavesti kortikalne vrste z razvojem amenalnih, enirnih, delirijskih stanj, motenj spomina s značilnostmi Korsakovovega sindroma kot tudi »frontalna psiha« z zmanjšanjem kritičnosti stanja, vzdržnosti, evforije, absurdnega vedenja in kršitve nadzora nad funkcijami medeničnega organa.

V klinični sliki subduralnih hematomov je pogosto opaziti psihomotorično vzburjenje. Pri subduralnih hematomih so epileptični napadi nekoliko pogostejši kot pri epiduralnih hematomih. Prevladujejo generalizirani konvulzivni paroksizmi.

Glavobol pri dostopnih bolnikih s subduralnim hematomom je skoraj stalen simptom. Poleg cefalgije, ki ima lupinski tonus (obsevanje bolečin v očesih, vratu, bolečine med gibanjem oči, fotofobija itd.), Je difuzna hipertenzija tudi bolj verjetna zaradi lokalne bolečine v udarnih glavah v subduralnih hematomih kot v epiduralnih. glavoboli, ki jih spremlja občutek "pokanja" glave. Obdobje ojačanja glavobolov s subduralnim hematomom pogosto spremlja bruhanje.

V približno polovici primerov s subduralnimi hematomi je bradikardija zabeležena. Pri subduralnih hematomih, za razliko od epidurale, je zastoj v očesnem bazu pogostejša komponenta kompresijskega sindroma. Pri bolnikih s kroničnimi hematomi se lahko ugotovijo kongestivni diski z zmanjšano ostrino vida in elementi atrofije vidnega živca. Opozoriti je treba, da v povezavi s hudimi hudimi kontuzijami možganov, subduralne hematome, zlasti akutne, pogosto spremljajo stebne motnje v obliki dihalnih motenj, arterijske hiper- ali hipotenzije, zgodnje hipertermije, difuznih sprememb v mišičnem tonusu in refleksni krogi.

Za subduralne hematome, v nasprotju z epiduralno, pogostejši možganski simptomi prevladajo nad sorazmerno pogostimi žarišči. Toda sočasne podplutbe, kot tudi pojav dislokacije, včasih določajo prisotnost v klinični sliki bolezni kompleksne korelacije različnih skupin simptomov.

Med osrednjimi znaki subduralnih hematomov je najpomembnejša enostranska midriaza z zmanjšanjem ali izgubo učenčeve reakcije na svetlobo. Midriaza, homolateralni subduralni hematom, najdemo v polovici opazovanj (in pri akutnih subduralnih hematomih - v 2/3 primerov), kar bistveno presega število podobnih ugotovitev v epiduralnih hematomih. Razširitev zenice na strani, ki je nasprotna hematomu, je veliko manj znana, lahko jo povzroči kontuzija nasprotne hemisfere ali kršitev možganskega debla nasproti hematomu v odprtini majhnega mozga. Pri akutnem subduralnem hematomu prevladuje omejevanje dilatacije homolateralne zenice z izgubo njene reakcije na svetlobo. Pri subakutnih in kroničnih subduralnih hematomih je midriaza bolj pogosto zmerna in dinamična, brez izgube fotoreakcij. Pogosto je sprememba premera zenice spremljana s ptozo zgornje veke na isti strani in z omejevanjem mobilnosti zrkla, kar lahko nakazuje kraniobazalno radialno genezo gibljivosti očesnega gibanja.

Piramidni hemisindrom z akutnim subduralnim hematomom, v nasprotju z epiduralno, je diagnostično pomembnejši od midriaze. Pri subakutnih in kroničnih subduralnih hematomih se povečuje vloga piramidnih simptomov pri lateralizaciji. Če piramidni hemisindrom doseže stopnjo globoke pareze ali paralize, je to pogosteje posledica hkratne kontuzije možganov. Kadar se subduralni hematomi pojavljajo v »čisti obliki«, je za piramidni hemisindrom značilna anisorefleksija, rahlo zvišanje tonusa in zmerno zmanjšanje jakosti kontralateralnega hematoma okončin. Nezadostnost kranialnega živca II s subduralnimi hematomi je običajno oponašana.

Pri subduralnih hematomih je piramidni hemisindrom pogosteje kot pri epiduralnih hematomih homolateralni ali dvostranski zaradi spremljajoče kontuzije ali dislokacije možganov. Diferenciaciji vzroka pomaga hitro znatno zmanjšanje dislokacijske hemipareze pri regresiji poškodb stebla in primerjalni stabilnosti hemisindroma zaradi poškodbe možganov. Ne smemo pozabiti, da so lahko dvostranski piramidni in drugi žariščni simptomi posledica dvostranskega dogovora subduralnih hematomov.

Pri subduralnih hematomih se simptomi draženja v obliki fokalnih napadov ponavadi pojavijo na strani telesa nasproti hematoma.

Z lokalizacijo subduralnega hematoma nad dominantno poloblo se pogosto zaznajo motnje govora, pogosto senzorične.

Frekvenčne motnje v pogostnosti so veliko slabše od piramidalnih simptomov, vendar se pogosteje pojavljajo pri subduralnih hematomih kot v epiduralnih, kar je značilno ne le za hipalgezijo, temveč tudi za motnje epikritičnih tipov občutljivosti. Delež ekstrapiramidnih simptomov pri subduralnih hematomih, zlasti pri kroničnih, je relativno visok. Razkrivajo plastične spremembe v mišičnem tonusu, splošno togost in počasnost gibov, reflekse ustnega avtomatizma in zadrževalni refleks.

KLASIFIKACIJA

Mnenje o sorazmerno počasnem razvoju subduralnih hematomov v primerjavi z epiduralom je že dolgo prevladovalo v literaturi. Trenutno je bilo ugotovljeno, da akutni subduralni hematomi pogosto niso slabši od epiduralne v hitrem razvoju. Subduralni hematomi v smeri toka so razdeljeni na akutne, subakutne in kronične. Hematomi se nanašajo na akutne, pri katerih se kompresija možganov klinično manifestira na 1-3. Dan po TBI, subakutni simptomi - na 4–10 dni in kronične subduralne hematome - ki se kažejo 2 tedna ali več po poškodbi. Neinvazivne metode slikanja so pokazale, da so ti izrazi zelo pogojni, vendar pa je delitev na akutne, subakutne in kronične subduralne hematome ohranila klinični pomen.

Akutni subduralni hematom

Akutni subduralni hematom v približno polovici opazovanj se kaže v kompresijskem vzorcu možganov v prvih 12 urah po poškodbi. Treba je dodeliti 3 glavne možnosti za uporabo klinične slike akutnih subduralnih hematomov.

1. Klasična različica

Klasična različica je redko najdena. Za to je značilna trifazna sprememba stanja zavesti (primarna izguba v trenutku poškodbe, odkrita »svetla« vrzel in sekundarna deaktivacija zavesti).

V času TBI, ki je sorazmerno lahka (modrica svetlobe ali srednje močne možgane), je zabeležena kratka izguba zavesti, med čigar obnovo je opaziti le zmerno omamljanje ali njegove elemente.

Med svetlobnim obdobjem, ki traja od 10-20 minut do nekaj ur, redko 1-2 dni, se bolniki pritožujejo zaradi glavobola, slabosti, omotice, pojava amnezije. Z ustreznostjo obnašanja in orientacije v okolju kažejo hitro izčrpanje in upočasnitev intelektualnih procesov. Žariščni nevrološki simptomi v svetlobnem obdobju, če so prisotni, so običajno blagi in razpršeni.

V prihodnosti se poglablja omamljanje s pojavom povečane zaspanosti ali psihomotornega vznemirjenja. Bolniki postanejo neustrezni, glavobol močno ojača, ponavljajoče se bruhanje. Fokalni simptomi so bolj izraziti v obliki homolateralne midriaze, kontralateralne piramidne insuficience in motenj občutljivosti, kot tudi drugih disfunkcij relativno obsežne kortikalne cone. Poleg deaktivacije zavesti se pojavlja sekundarni sindrom debla z bradikardijo, zvišanim krvnim tlakom, spremembo ritma dihanja, dvostranskimi vestibularno-okcipitalnimi in piramidnimi motnjami ter toničnimi krči.

2. Možnost z izbrisano "svetlo" vrzel

Ta možnost je pogosto najdena. Subduralni hematom se običajno kombinira s hudimi možgani. Primarna izguba zavesti pogosto doseže stopnjo kome. Izražajo se žariščni in stebrni simptomi, ki jih povzroča primarna poškodba možganske snovi. Nadaljnja opomba je delna obnova zavesti pred omamljanjem, ponavadi globoko. V tem obdobju so motnje vitalnih funkcij nekoliko zmanjšane. Žrtev, ki je izšla iz kome, ima včasih psihomotorično vznemirjenost, iskanje antalgičnega položaja. Pogosto je mogoče identificirati glavobol, izražajo se meningealni simptomi. Po enem ali drugem obdobju (od nekaj minut do 1-2 dni) se izbrisano »svetlo« obdobje nadomesti s ponavljajočim izklopom zavesti v sopor ali komo s poglabljanjem motenj vitalnih funkcij, razvojem vestibulov in očesnih gibanj ter togostjo deformacije. Z nastopom kome se poslabšajo žariščni simptomi, ki so določeni zaradi izpostavljenosti hematomu, še posebej se pojavi ali postane omejevalna enostranska midriaza, povečuje se hemipareza in včasih se lahko razvijejo epileptični napadi.

3. Možnost brez "lahke" vrzeli

Pogosto se pojavlja različica brez "lahke" vrzeli, ponavadi z večkratnimi hudimi poškodbami možganov. Sopor (in pogosteje koma) od trenutka poškodbe operacije ali smrti pacienta ne doživlja pomembne pozitivne dinamike.

Subakutni subduralni hematom

Za subakutni subduralni hematom je v nasprotju z akutnim značilnost razmeroma počasna uporaba kompresijskega sindroma in bistveno daljše trajanje »svetlega« obdobja. V zvezi s tem se pogosto obravnava kot pretres možganov ali kontuzija možganov, včasih pa tudi kot nenormalna bolezen (gripa, meningitis, spontana subarahnoidna bolezen, zastrupitev z alkoholom itd.). Kljub pogosto zgodnjemu nastajanju subakutnih subduralnih hematomov se njihova ogrožajoča klinična manifestacija ponavadi pojavi 3 dni po poškodbi. Resnost poškodbe z njim je pogosto slabša kot pri akutni. V večini primerov se pojavijo z relativno majhnimi poškodbami glave.

Trifazna sprememba zavesti je bolj značilna za subakutni subduralni hematom kot za akutne. Trajanje primarne izgube zavesti v večini žrtev je od nekaj minut do ene ure.

»Svetlo« obdobje, ki sledi, lahko traja do 2 tedna in se kaže kot bolj tipično razvita možnost.

Med »lahkim« obdobjem so žrtve v jasnem umu ali pa so prisotni le omamni elementi. Vitalne funkcije ne trpijo in če opazijo povečanje krvnega tlaka in bradikardije, so zelo nepomembne. Nevrološki simptomi so pogosto minimalni, včasih se manifestirajo s katerim koli simptomom.

Dinamika sekundarne izgube zavesti pri žrtvah je spremenljiva. Občasno se opazijo valovite vibracije zavesti v območju omamljanja različnih stopenj in včasih tudi omamljanja. V drugih primerih se sekundarna deaktivacija zavesti razvija postopoma: pogosteje - postopoma v času ur in dni, manj pogosto - s hitrim vstopom v komo. Hkrati med žrtvami s subduralnimi hematomi obstajajo tisti, ki z rastjo drugih simptomov kompresije možganov vztrajajo v nezavesti v zmernem omamljanju.

Pri subakutnih subduralnih hematomih so spremembe v psihi možne v obliki zmanjšane kritike stanja, disorientacije v času in kraju, evforije, neustreznega vedenja in apatičnega-abuličnega pojava.

Subakutni subduralni hematom je pogosto psihomotorna agitacija, ki jo povzročajo glavoboli. V povezavi z razpoložljivostjo bolnikov, da se bolj jasno povežejo z bolniki, kot z akutnimi hematomi, se povečuje glavobol, ki igra vlogo glavnega simptoma. Skupaj z bruhanjem, bradikardijo, arterijsko hipertenzijo, zastoj v fundusu postane pomembna sestavina diagnoze kompresijskega sindroma. Na začetku se razvijejo na strani hematoma.

Simptomi stebla pri subakutnem subduralnem hematomu so veliko manj pogosti kot pri akutnih in so skoraj vedno sekundarni v svoji genezi - kompresiji. Med znaki lateralizacije so najpomembnejši homolateralna midriaza in kontralateralna piramidna insuficienca, ki se pojavljajo ali povečujejo v procesu opazovanja. Upoštevati je treba, da se lahko v fazi hude klinične dekompenzacije ekspanzija zenice pojavi na strani, ki je nasprotna hematomu. Piramidni hemisindrom pri subakutnih subduralnih hematomih je običajno izražen zmerno in veliko manj pogosto kot pri akutnih hematomih, bilateralni je. Zaradi razpoložljivosti pacienta je stik skoraj vedno sposoben zaznati fokalne hemisferične simptome. tudi če je blag ali selektivno predstavljen z motnjami občutljivosti, vidnimi polji in motnjami višjih kortikalnih funkcij. Z lokalizacijo hematomov nad prevladujočo poloblo v polovici primerov prihaja do afazijskih motenj. Nekateri bolniki razvijejo fokalne napade na nasprotni strani telesa.

Kronični duodenalni hematomi

Subduralne hematome so razvrščene kot kronične, če jih najdemo ali odstranimo 14 dni ali več po TBI. Njihova glavna značilnost pa ni samo obdobje preverjanja, ampak oblikovanje kapsule, ki daje določeno avtonomijo v sožitju z možgani in določa vse nadaljnje klinične in patofiziološke dinamike.

DIAGNOSTIKA

Pri prepoznavanju subduralnega hematoma je pogosto treba premagati težave zaradi različnih oblik klinične manifestacije in poteka. V primerih, ko subduralnega hematoma ne spremlja huda sočasna poškodba možganov, njegova diagnoza temelji na trifazni spremembi zavesti: primarna izguba v času poškodbe, "svetla" vrzel, ponovna zaustavitev zavesti, ki jo povzroča kompresija možganov.

Če s sorazmerno počasnim razvojem možganske kompresije v klinični sliki skupaj z drugimi znaki razkrijejo razpršene glavobole, mentalne spremembe na "frontalnem" tipu in psihomotorično vznemirjenost, obstaja razlog za domnevo razvoja subduralnega hematoma. Enak mehanizem poškodbe lahko pripelje do istega zaključka: udarec v glavo s topim predmetom (ponavadi v okcipitalni, frontalni ali sagitalni regiji), udarec v glavo z masivnim predmetom ali nenadna sprememba hitrosti gibanja, ki ne vodi toliko do lokalnega vtisa kot do možganov v votlini lobanje. z možnostjo raztrganja vene mostu in tvorbo subduralnega hematoma na strani, ki je nasprotna mestu uporabe travmatskega sredstva.

Pri prepoznavanju subduralnih hematomov je treba razmisliti o pogosti prevalenci cerebralnih simptomov zaradi žarišč, čeprav so ta razmerja spremenljiva. Narava žariščnih simptomov pri izoliranem subduralnem hematomu (njihova primerjalna mehkoba, razširjenost in pogosto dvostranski hematom) lahko prispevajo k diagnozi. Predpostavko subduralnega hematoma lahko posredno podpirajo značilnosti hemisferične simptomatologije.

Odkrivanje motenj občutljivosti je bolj značilno za subduralne hematome. Kraniobazalni simptomi (in med njimi predvsem homolateralna midriaza) so pogosteje izrazitejši kot pri epiduralnih hematomih.

Diagnoza subduralnih hematomov je še posebej težka pri bolnikih s hudo sočasno poškodbo možganov, ko je "svetla" vrzel odsotna ali je izbrisana. Pri žrtvah, ki so obolele ali v komi, bradikardija, zvišan krvni tlak, epileptični napadi so zaskrbljujoči glede možnosti kompresije možganov. Pojavnost ali nagnjenost k poglabljanju dihalnih motenj, hipertermije, refleksne pareze pogleda navzgor, togosti otrplosti, dvostranskih patoloških znakov in drugih patoloških sprememb okrepijo hipotezo o kompresiji možganov s hematomom.

Zaznavanje sledov poškodb v okcipitalnem, frontalnem ali sagitalnem področju (še posebej, če je znan mehanizem poškodbe), klinični (krvavitev, likerrhea iz nosu, ušes) in radiografski znaki zlomne lomne osnove omogočajo pogojno diagnozo subduralnega hematoma. Za njegovo lateralizacijo je treba najprej pretehtati stran midriaze.

V subduralnem hematomu, za razliko od epiduralne, kraniografske ugotovitve niso tako značilne in pomembne za lokalno diagnozo. Pri akutnem subduralnem hematomu se pogosto odkrijejo zlomi osnove lobanje, ki se običajno raztezajo do sredine in nazaj, manj pogosto do prednje lobanje. Zaznavajte kombinacijo poškodb kosti baze in oboka lobanje.

Izolirani zlomi posameznih kosti lobanjskega trezorja so manj pogosti.

Če se pri akutnem subduralnem hematomu odkrijejo poškodbe kosti forniksa, so običajno obsežne. Upoštevati je treba, da je za razliko od epiduralnih, subduralnih hematomov poškodba kosti pogosto na strani, ki je nasprotna hematomu. Na splošno kostne lezije niso prisotne pri tretjini žrtev z akutnimi subduralnimi hematomi in v 2/3 s subakutnim. Linearni odmev lahko pomaga prepoznati subduralni hematom z zaznavanjem lateralizacije travmatskega substrata, ki stisne možgane.

Pri cerebralni angiografiji za subduralne hematome pri neposrednih slikah je značilen simptom platišča - v obliki polkrožne avaskularne cone v obliki traku različnih širin. "Meja" bolj ali manj enakomerno potiska vaskularni vzorec stisnjene poloble iz lobanjskega oboka po sagitalnem šivu do osnove lobanje, kot je razvidno iz slik v čelni ravnini.

Upoštevajte, da je simptom "platišča" pogosto bolj jasno izražen v kapilarni ali venski fazi. Značilen je tudi premik sprednje cerebralne arterije. Lateralni angiogrami v konveksitalnih subduralnih hematomih so manj demonstrativni. Vendar pa so v primeru subduralnih hematomov, ki se nahajajo v medmerisferični razpoki, prepričljive tudi stranske slike: zaznajo drobljenje perikalozne arterije.

Ključno vlogo pri prepoznavanju subduralnega hematoma in pojasnjevanju njegove lokacije, velikosti in vpliva na možgane igrajo CT in MRI.

Za akutni subduralni hematom na kompjutorskem tomogramu je značilno, da ima območje srhovega oblika homogene gostote (slika 30-7 a, b).

V večini primerov se subduralni hematom razteza čez eno ali vse hemisfere. Pogosto so lahko subduralni hematomi dvostranski, prav tako pa se raztezajo v medpokrovni razpoki in na labirintu malih možganov.

Absorpcijski koeficienti akutnega epiduralnega hematoma so višji od gostote subduralnega hematoma zaradi njegovega mešanja s tekočino in / ali detritusom.

Zaradi tega ima lahko notranji rob akutnega in subakutnega subduralnega hematoma, ki ponavlja površinski relief spodaj navedenih možganov, mehko konturo.

Atipična lokalizacija subduralnih hematomov - v medmerisferični razpoki, nad ali pod tarčo, na podlagi srednje lobanje - je veliko redkejša ugotovitev kot konveksitalna.

Sčasoma se zaradi zmanjšanja vsebnosti hematoma, razpadanja krvnih pigmentov, njegova gostota postopoma zmanjšuje, kar otežuje diagnozo, zlasti v primerih, ko absorpcijski koeficienti spremenjene krvi in ​​okoliške medule postanejo enaki.

Izodativne subduralne hematome postanejo v 1-6 tednih. Diagnoza je nato osnovana na sekundarnih znakih, kot so kompresija ali medialni premik konveksitalnega subarahnoidnega sulca, zoženje homolateralne lateralne komore in dislokacija srednjih struktur. Faza nižje gostote sledi jodo intenzivni fazi, v kateri se absorpcijski koeficient razlite krvi približa gostoti cerebrospinalne tekočine. Pri subduralnem hematomu se pojavlja fenomen sedimentacije: spodnji del hematoma, ki je posledica odlaganja krvnih elementov visoke gostote, je hiper-ekstenziven, zgornji del pa je izo- ali hipo-intenziven.

Pri subduralnih hematomih na tomogramu prevladujejo znaki zmanjšanja intrakranialnih rezervnih prostorov: zoženje prekata, kompresija konveksitalnih subarahnoidnih razpok, zmerna ali huda deformacija bazalnih cistern. Pomemben premik mediane strukture spremlja razvoj dislocirane hidrocefalije, ki je združena s kompresijo subarahnoidnih prostorov. Ko se hematom nahaja v posteriorni lobanji, se razvije akutna okluzivna hidrocefalija.

Po odstranitvi subduralnega hematoma se normalizirajo položaj in velikost ventrikularnega sistema, cisterne možganske osnove in subarahnoidne razpoke (sl. 30-7, b).

Sl. 30-7. Akutni subduralni hematom desnega fronto-parietalno-temporalnega območja: a, b - podaljšana, srpasto oblikovana hiperstupina, bruto premik ventrikularnega sistema; c, d - en dan po operaciji; na mestu odstranitve hematoma, hipo-intenzivnega traku, ki ustreza kopičenju krvavih cerebrospinalnih tekočin, znatno zmanjšanje dislokacije ventrikularnega sistema; d, e - po 1 2 dneh po odstranitvi hematoma; prerazporeditev in širjenje prekata (označeno s puščicami).

Pri slikanju z MRI z akutno subduralno hematomo je zaradi odsotnosti methemoglobina možen nizek kontrast slike. V 30% primerov kronične subduralne hematome izgledajo hipo- ali izodushenno na tomogramih v načinu T1, vendar je za skoraj vse od njih značilna povečana intenzivnost signala v načinu T2. V primerih ponavljajočih se krvavitev v akutnih ali kroničnih subduralnih hematomih je njihova struktura heterogena. Kapsula kroničnih hematomov praviloma intenzivno nabira kontrastno sredstvo, ki jim omogoča razlikovanje od higromov in arahnoidnih cist. MRI omogoča uspešno zaznavanje subduralnih hematomov, ki se spreminjajo s CT. MRI ima tudi prednosti pri planarnih subduralnih hematomih, še posebej če pridejo v hemisferno režo ali se širijo v osnovi.

OBRAVNAVA

Zdravljenje subduralnih hematomov je lahko konzervativno in kirurško. Izbira taktike je odvisna od obsega hematoma, faze njegovega razvoja in stanja bolnika.

Kirurško zdravljenje

Absolutne indikacije za kirurško zdravljenje so naslednje.

• akutni subduralni hematom, ki povzroča stiskanje in premik možganov. Operacijo je treba opraviti čim prej po poškodbi. Čim prej se odstrani subduralni hematom, tem boljši je rezultat.

• subakutni subduralni hematom s povečanjem fokalnih simptomov in / ali znakom intrakranialne hipertenzije.

V drugih primerih je odločitev o operaciji sprejeta na podlagi kombinacije kliničnih in radioloških podatkov.

Način delovanja pri akutnem subduralnem hematomu

Za popolno odstranitev akutnega subduralnega hematoma in zanesljive hemostaze je običajno indicirana široka kraniotomija. Velikost in lokacija osteoplastične trepanacije sta odvisna od dolžine subduralnega hematoma in lokalizacije spremljajočih parenhimskih lezij. Pri kombiniranju subduralnega hematoma s kontuzijami pol-bazalnih predelov prednjega in temporalnega režnja mora spodnja meja okna trepanacije doseči bazo lobanje, druge meje pa morajo ustrezati velikosti in lokaciji subduralnega hematoma. Odstranitev hematoma ustavi krvavitev, če se nadaljuje iz strdkov v možganih. Z hitro naraščajočo dislokacijo možganov naj bi se kraniotomija začela z uvedbo mlinske luknje, skozi katero se lahko del subduralnega hematoma hitro aspirira in tako zmanjša stopnja kompresije možganov. Nato hitro izvedite preostale faze kraniotomije. Vendar pa ni bilo pomembne razlike pri primerjanju smrtnosti v skupinah bolnikov, kjer je bila prvotno uporabljena »hitra« odstranitev subduralnega hematoma skozi odprtino za obrezovanje in v skupini bolnikov, pri katerih je bila takoj izvedena osteoplastična trepanacija.

V primeru subduralnega hematoma v okno trepanacije štrli napeta, cianotna, ne pulzirajoča ali rahlo pulzirajoča, dura mater. Če obstajajo spremljajoče pol-bazalne modrice prednjih in časovnih rež na strani subduralnega hematoma, je bolje, da izvedemo razrez dura mater z lokom, ker so v teh primerih skorje v območju kontuzijskih žarišč najpogosteje vir krvavitve. S konveksitalno-parasagittalno lokalizacijo subduralnega hematoma se lahko razcep trdne snovi na duri opravi z bazo na višji sagitalni sinus.

V prisotnosti hematomov, ki so intracerebralni in žarišča zdrobijo, se kri in cerebralni detritus odstranijo z namakanjem in nežno aspiracijo. Hemostazo izvajamo z bipolarno koagulacijo, hemostatsko gobo ali fibrin-trombinsko adhezivno zmesjo. Po končanem šivu dura mater ali njegove plastike lahko kostni zavihek položimo in fiksiramo s šivom. Če se istočasno podaljša snov možganov v defekt trepanja, se odstrani in ohrani kostni loputo, kar pomeni, da se operacija zaključi z dekompresivnim trepanacijo lobanje.

Napake kirurške taktike vključujejo odstranitev subduralnega hematoma skozi majhno resekcijsko okno, ne da bi šivali trdno tkivo. To vam omogoča, da hitro odstranite glavni del subduralnega hematoma, vendar je poln prolapsa možganske snovi v okno kosti s kompresijo konveksitalnih ven, oslabljenim venskim iztokom in povečanjem možganskega edema. Poleg tega v pogojih edema možganov po odstranitvi subduralnega hematoma skozi majhno trephine okno ni mogoče revidirati vir krvavitve in opraviti zanesljivo hemostazo.

Zdravljenje z drogami

Žrtve s subduralnim hematomom v jasni zavesti z debelino hematoma manj kot 10 mm, premik mediane strukture ne več kot 3 mm, brez kompresije bazalnih cistern običajno ne potrebujejo kirurškega posega. pri žrtvah, ki so v stuporju ali komi, s stabilnim nevrološkim statusom, odsotnost znakov kompresije možganskega debla, intrakranialni tlak, ki ne presega 25 mm Hg. in volumen subduralnega hematoma ne presega 40 ml, dovoljeno je izvajati konzervativno zdravljenje z dinamičnimi kliničnimi, kot tudi CT - in MRI - kontrolo.

Resorpcija ploskovnega subduralnega hematoma se praviloma pojavi v enem mesecu. V nekaterih primerih se okoli hematoma oblikuje kapsula, hematom pa se spremeni v kronično. Če v dinamičnem opazovanju postopno preoblikovanje subduralnega hematoma v kronično spremlja poslabšanje bolnikovega stanja ali povečanje glavobolov, pojav zastojev v očesnem bazu, obstaja potreba po kirurškem posegu skozi zaprto zunanjo drenažo.

NAPOVED

Akutni subduralni hematom je pogosto manj ugoden glede na prognozo kot akutni epiduralni hematom. To je posledica dejstva, da se subduralni hematomi običajno pojavijo ob hudih poškodbah možganov, prav tako pa jih spremlja hitri tempo premikanja možganov in zakrpanih struktur stebla. Zato kljub uvedbi sodobnih metod diagnostike akutne subduralne hematome zabeležijo sorazmerno visoko smrtnost, med preživelimi žrtvami pa obstaja velika globoka invalidnost.

Za prognozo je bistvena tudi hitrost odkrivanja in odstranitve subduralnega hematoma. Rezultati kirurškega zdravljenja so bistveno boljši za žrtve, ki so bile operirane v prvih 4-6 urah po poškodbi, v primerjavi s skupino bolnikov, ki so bili operirani pozneje. Obseg subduralnega hematoma, kot tudi starost žrtev, ko se povečuje, ima vse večjo negativno vlogo pri rezultatih.

Neželeni učinki subduralnega hematoma so tudi posledica razvoja intrakranialne hipertenzije in cerebralne ishemije. Nedavne študije so pokazale, da so lahko s hitro odstranitvijo možganske kompresije te ishemične motnje reverzibilne. Pomembni pro-gnostični dejavniki vključujejo možganski edem, pogosto progresiven po odstranitvi akutnega subduralnega hematoma.