Subarahnoidna krvavitev v možganih: simptomi, taktike zdravljenja in posledice

Subarahnoidna krvavitev (SAH) je oblika hemoragične kapi.

S to krvjo vstopi v subarahnoidni prostor možganov.

To stanje se pojavi spontano ali kot posledica travmatske poškodbe.

Značilnosti bolezni

Krvavitve v subarahnoidnem prostoru (vrzel med možganskimi ovojnicami) se v večini primerov pojavijo spontano. Oseba hkrati občuti nenaden glavobol in slabost. Nekateri ljudje dobijo bruhanje, drugi izgubijo zavest.

Subarahnoidna krvavitev se pojavi zaradi popolne razpoke krvnih žil ali delne rupture možganske arterije. Razlog za to so različni patološki procesi, najpogosteje - anevrizma (izbokline sten krvnih žil) in travmatične lezije.

Okrog bazalnih cistern se nabira kri, zato jo lahko imenujemo bazalna subarahnoidna krvavitev. Padec aneurizme povzroči pretok krvi v cerebrospinalno tekočino. Istočasno je izrazit krč možganskih arterij, se razvije edem in nevroni začnejo umirati.

Razširjenost bolezni in njene stopnje razvoja

Med vsemi oblikami motenj cirkulacije v možganih je SAH najdena v 1-7% primerov. Spontana subarahnoidna krvavitev se pojavi pri 8-12 oseb od 100 tisoč letno. Njegova travmatična oblika je pogostejša. Pogostost subarahnoidnih krvavitev pri travmatskih poškodbah možganov je odvisna od situacije od 8 do 59%.

Skoraj 85% primerov je posledica pretrganja možganskih arterij, ki se nahajajo v krogu Willisa. Približno polovica subarahnoidnih krvavitev je smrtna. Od tega 15% bolnikov nima časa, da bi prišla v bolnišnico.

Obstajajo 3 stopnje razvoja travmatske subarahnoidne krvavitve.

  1. Kri, ki je vstopila v subarahnoidni prostor, se začne širiti po kanalih, ki nosijo alkohol. Hkrati se poveča volumen tekočine in razvije intrakranialna hipertenzija.
  2. V tekočini se začne strjevati kri, nastajajo strdki. Blokirajo poti cerebrospinalne tekočine. Zaradi tega stanja je cirkulacija tekočine motena in intrakranialna hipertenzija se začne povečevati.
  3. Razpad krvi, ki se je koaguliral, spremlja pojav meningealnega sindroma in znaki nastopa aseptičnega vnetja.

Resnost ocenjevanja

Zdravniki uporabljajo tri metode za oceno resnosti lezije. Pri razvrščanju glede na Hess in Hunt je 5 ravni:

  • Asimptomatske ali manjše manifestacije v obliki lahkega glavobola in otrdelosti vratu. Preživetje v tem stanju - 70%.
  • Srednje ali hude bolečine, izrazita togost mišic vratu, pareze lobanje. Možnosti za preživetje ne presegajo 60%.
  • Nevrološki primanjkljaj v minimalnih manifestacijah, omamljanje. Samo 50% bolnikov preživi.
  • Soporozno stanje, manifestacije zmerne ali hude hemipareze, avtonomne motnje, znaki togosti otrpljenosti. Verjetnost preživetja ne presega 20%.
  • Agonija, globoka koma, okorelost. V tem stanju umre 90% bolnikov.

Fisherjeva lestvica, ki jo je prilagodil Klaassen in njegovi soavtorji, temelji na rezultatih računalniške tomografije. Po njenem mnenju obstaja 4 stopnje poškodbe:

  • Prva raven je določena, ko se krvavitev ne prikaže.
  • Druga raven je v primerih, ko je debelina lezije manjša od 1 mm.
  • Na tretji ravni debelina presega 1 mm.
  • Četrto stopnjo SAH diagnosticiramo v primerih, ko se vizualizirajo intraventrikularne krvavitve ali se razširijo na možganski parenhim, ne glede na debelino.

Svetovna nevrokirurška federacija uporablja lestvico Glasa v komi in ocenjuje žariščni nevrološki primanjkljaj:

  • Na ravni 1 ni nevrološkega deficita, glede na SCG 15 točk.
  • Dodeliti raven 2 na GCS mora biti od 13 do 14 točk in odsotnost nevrološkega pomanjkanja.
  • Z znaki poškodb osrednjega ali perifernega živčnega sistema in 13-14 kroglic na GCS nastavite raven 3.
  • Glede na GCS je bilo ugotovljenih 7-12 kroglic, prisotnost žarišcnega nevrološkega primanjkljaja ni pomembna.
  • Za SHKG dodeljeno manj kot 7 žogic.

Vzroki in dejavniki tveganja

SAC nastane zaradi kršitev celovitosti sten arterij, ki se nahajajo znotraj lobanje. Nahajajo se na vrhu polobli možganov ali na njenem dnu. Obstajajo takšni vzroki poškodb arterij:

  • travmatične poškodbe: travmatične poškodbe možganov, ki diagnosticirajo kontuzijo možganov in poškodbe arterij;
  • spontane kršitve celovitosti sten;
  • rupture anevrizme;
  • razpoke arteriovenskih malformacij.

Strokovnjaki menijo, da so dejavniki tveganja naslednji:

  • uporaba alkohola in drog;
  • visok krvni tlak;
  • vaskularna ateroskleroza;
  • okužbe, ki poškodujejo možganske arterije (sifilis).

Klinika: simptomi in znaki

Za subarahnoidno krvavitev je potrebno poklicati rešilca, če oseba na podlagi normalnega počutja opazi:

  • bolečine v glavi, ki se povečujejo z vsako aktivnostjo;
  • slabost in bruhanje;
  • pojav psiho-čustvenih motenj: strah, zaspanost, povečana razdražljivost;
  • krči;
  • motnja zavesti: omamljanje, omedlevica ali koma;
  • povišana temperatura do febrilnih in subfebrilnih vrednosti;
  • fotofobija

Ločeno določite znake, ki se pojavijo pri delovanju možganske skorje in živcev. To dokazujejo:

  • izguba občutljivosti kože;
  • govorni problemi;
  • pojav strabizma.

Nekaj ​​ur po izlivu krvi se pojavijo simptomi meningitisa:

  • Kernigov znak (osebi ni uspelo ukriviti noge, ki je hkrati ukrivljena v kolenskih in kolčnih sklepih);
  • močne mišice vratu (bolnik ne doseže brade do vratu).

Težave s čelnim režnjem kažejo:

  • motnje govora;
  • krči v prstih;
  • hiter hod;
  • motnje govora;
  • spremembe vedenja.

S porazom temporalnega režnja se izgubi sluh, pojavijo se motnje spomina, slušne halucinacije in tinitus.

Kršitev sposobnosti branja, izguba otipnih občutkov, sposobnost navigacije kaže na težave v parietalnem režnju.

Poškodbe okcipitalnega režnja se kažejo v prizadetosti vida in pojava vizualnih halucinacij.

Diagnostika in prva pomoč

Zdravnik oceni bolnikovo stanje in predpiše računalniško tomografijo. Uporaba CT:

  • odkrili mesto, kjer je prišlo do izliva krvi;
  • podatki so pridobljeni na sistemu likerjev;
  • preveri, če je možno otekanje možganov.

Visoko natančna CT angiografija vam omogoča, da ugotovite, kje je vir krvavitve. Negativni rezultati CT so povezani z manjšo krvavitvijo. Prav tako so tudi pri kasnejši izvedbi diagnostike.

Pri negativnih rezultatih so predpisane lumbalna punkcija in pregled cerebrospinalne tekočine. O SAH dokazuje povečana koncentracija rdečih krvnih celic.

Če je bolezen povzročena z anevrizmo, se izvede angiografija žil. Injektirajo se z radiološko snovjo in vzamejo rentgenske žarke. Endovaskularna kirurgija se izvaja na poškodovanih območjih.

Prva pomoč je usmerjena v stabilizacijo bolnikovega stanja. Ko se pojavijo prvi simptomi, ga je treba odpeljati v bolnišnico.

Zdravljenje poteka tako, da se ustavi krvavitev in odpravi njen izvor. Pomembno je preprečiti nastanek zapletov in pojav ponovitve bolezni.

Taktika zdravljenja

Pri bolnikih s SAH so takoj predpisana zdravila, ki normalizirajo intrakranialni in arterijski tlak. Če je bolnik nezavesten, se mu sapnik intubira in poveže ventilator.

Ljudje z velikimi krvavitvami opravijo nujno operacijo za izločanje hemoragične vsebine. Ostali so deležni terapije, ki zmanjša tveganje za ponavljajoče se krvavitve.

Zdravnik ima naslednje naloge:

  • doseči stabilizacijo države;
  • preprečevanje recidivov;
  • normalizira homeostazo;
  • zmanjša pojavnost bolezni, ki je privedla do poraza;
  • za zdravljenje in preprečevanje žilnih spazmov in cerebralne ishemije.

Preverjanje vodne bilance in ocena ledvic poteka s pomočjo urinarnega katetra. Osebe s SAH se hranijo z uporabo nazogastrične cevke ali parenteralno. Kompresijsko spodnje perilo pomaga preprečevati vensko trombozo.

Če je vzrok bolezni aneurizma, se lahko v času angiografije problematično žilo obriše ali blokira.

Opravite tudi simptomatsko zdravljenje:

  • antikonvulzivi se predpisujejo bolnikom, ki imajo krče;
  • diuretiki se dajejo osebam z možganskim edemom;
  • s ponavljajočim bruhanjem dajejo antiemetična zdravila.

Postopki rehabilitacije

S pomočjo pravočasnega in ustreznega zdravljenja si mnogi želijo normalizirati stanje po možganski krvavitvi. Izterjava traja vsaj 6 mesecev.

Popolna rehabilitacija je nemogoča brez dnevnih zdravil, spremljanja stanja v času in stalnega obiska nevrologa.

Pričakovana prognoza in možni zapleti

Posledice subarahnoidne krvavitve v možganih so odvisne od razlogov, ki so jo povzročili, in od tega, kako hitro je bil bolnik hospitaliziran, kako primeren je bil zdravljenje. Vpliva na prognozo bolnikove starosti in obilico krvavitev.

Najresnejši zaplet subarahnoidnega krvavitve v možganih je vazospazem. Ta vazospazem vodi do ishemične poškodbe možganov. V hujših primerih je možna smrt. Zapoznela ishemija se pojavi pri 1/3 bolnikov, polovica od njih ima nepovraten nevrološki deficit.

Da bi preprečili razvoj vazospazma, lahko uvedemo blokatorje kalcijevih kanalov. Toda s travmatskimi poškodbami se takšna zdravila ne uporabljajo.

Obstajajo tudi druge posledice:

  • Relapse To se zgodi tako v zgodnjem obdobju kot po določenem časovnem obdobju.
  • Hidrocefalija - cerebrospinalna tekočina se nabira v možganskih prekatih. Nastane v zgodnjih in daljnih obdobjih.
  • Pljučni edem, ulcerozne krvavitve, miokardni infarkt. Ti zapleti so redki.

Med dolgoročnimi posledicami se imenujejo:

  • motnja pozornosti;
  • težave s pomnilnikom;
  • utrujenost;
  • psiho-čustvene motnje.

Preventivni ukrepi za preprečevanje ponovitve bolezni

Da bi zmanjšali negativne posledice, se je potrebno spomniti, kako se izvaja preprečevanje subarahnoidnih krvavitev:

  • Popolna prehrana, v katero sadje in zelenjava vstopa v telo v velikih količinah, zmanjšuje količino maščob in ocvrte hrane.
  • Zavrnitev drog, alkohola, cigaret.
  • Postopna uvedba zmerne obremenitve (plavanje, hoja, tek).
  • Redne sprehode.
  • Kontrolni tlak (naučite se, kako izbrati merilnik krvnega tlaka za domačo uporabo) in koncentracije glukoze v krvi.

Ti preventivni ukrepi zmanjšujejo tveganje za subarahnoidno krvavitev.

Pravočasna diagnoza in terapevtski ukrepi omogočajo bolnikom, da si opomorejo. Toda negativne posledice subarahnoidne krvavitve, ki so življenjsko nevarne, se pojavijo pri 80% bolnikov. Uporaba preventivnih ukrepov bo to preprečila.

Video predstavlja predavanje o zdravljenju subarahnoidne krvavitve:

Subarahnoidna krvavitev: vzroki, simptomi, zdravljenje, prognoza

Subarahnoidna hemoragija (SAH) je najresnejša patologija, ki jo sestavljajo spontano ali na ozadju travme nalivanja krvi v subarahnoidni (subarahnoidni) prostor možganov. Prevalenca bolezni je približno 5-7%, med pacienti prevladujejo osebe zrelih let, ženske trpijo zaradi te patologije skoraj dvakrat pogosteje kot moški, največja incidenca je med 45-60 let.

Značilno je, da vzrok SAH postane kršitev celovitosti anevrizme ali vaskularne malformacije, potem pa velja za eno od vrst možganske kapi (akutne motnje cirkulacije v možganih). Približno 20% takih krvavitev se razvije s travmatsko poškodbo možganov.

Hitro naraščajoče možganske poškodbe zaradi vaskularnih motenj in ishemičnih sprememb, otekanje povzroči visoko smrtnost: 15% bolnikov umre pred sprejemom v bolnišnico, vsak četrti bolnik od trenutka krvavitve umre, 40% umre, in v prvih šestih mesecih - 60%.

Traumatska subarahnoidna krvavitev je povezana s travmatsko poškodbo možganov, ko udarec v glavo povzroči prelivanje krvnih žil in krvavitev. Potek te vrste SAH lahko poslabša prisotnost poškodb drugih organov (polytrauma), toda s hudo možgansko kontuzijo se umakne v ozadje in se umakne hujšim spremembam možganskega tkiva.

Zdravniki se običajno ukvarjajo s spontano subarahnoidno krvavitvijo, ki se pojavi nenadoma v patologiji možganskih žil. To stanje se razvije akutno in pogosto brez očitnega razloga, vendar zahteva nujno medicinsko oskrbo in hospitalizacijo v nevrokirurški bolnišnici.

Vzroki za subarahnoidno krvavitev

Ker je najpogostejša spontana SAH, jim bomo največ pozornosti namenili. Vzroki spontanega izločanja krvi v subarahnoidni prostor so povezani predvsem z vaskularno patologijo možganov:

  • Arterijska anevrizma;
  • Vaskularne malformacije;
  • Vnetni in distrofični procesi žilnih sten (vaskulitis, amiloidoza);
  • Nekateri dedni sindromi z zmanjšano diferenciacijo vezivnega tkiva;
  • Tumorji in okužbe možganov ali hrbtenjače;
  • Neustrezna uporaba antikoagulantov.

zlom aneurizme v možganih

Med vsemi vzroki netraumatske SAH vodi anevrizma možganskih žil, običajno v območju karotidne, sprednje cerebralne, vezne arterije, to je precej velikih žil, ki oskrbujejo pomembna področja možganov. Aneurizma je ponavadi sakulirana, to je v obliki žilne votline, ki ima vrat, telo in dno. Velikost anevrizme lahko doseže dva centimetra, posledice preloma ogromne žilne votline pa so pogosto usodne. SAC se lahko imenuje tudi bazalna, saj se pogosto razvije v območju bazalnih cistern (med možganskimi nogami, v območju optične chiasm in frontalnega režnja).

Nekoliko manj pogosto vaskularna malformacija postane vzrok za krvavitev v subarahnoidnem prostoru, ki je praviloma prirojena. Običajno malformacije povzročajo parenhimsko intracerebralno krvavitev, vendar v približno 5% primerov, ko se zlomijo, pride kri v subarahnoidni prostor.

Omeniti je treba dejavnike tveganja, ki povečujejo verjetnost netraumatske subarahnoidne krvavitve v prisotnosti anevrizme, malformacije ali druge žilne patologije. Med njimi so kajenje in alkoholizem, visok krvni tlak, nenadzorovana in dolgotrajna uporaba hormonskih kontraceptivov, nosečnost, presnova lipidov. Upoštevati je treba previdnost in pretirane fizične napore športnikov, ki lahko povzročijo tudi SAH.

SAC se lahko pojavi tudi pri novorojenčkih, vzroki pa so huda hipoksija in porodna travma. Simptomatologija se zmanjša na močno vznemirjenje in krik otroka, krče, motnje spanja. V nekaterih primerih samo krči govorijo o krvavitvi, v intervalih, med katerimi je otrok videti povsem zdrav. Posledice bolezni so lahko poslabšanje razvoja otroka, kot tudi hidrocefalus, ki je posledica blokade cirkulacije spinalne tekočine.

Pojavi subarahnoidne krvavitve

Simptomi SAH se pojavijo nenadoma, pogosto med popolnim zdravjem, in se zmanjšajo na:

  1. Hud glavobol;
  2. Zasegi;
  3. Slabost in bruhanje;
  4. Izrazita psihomotorna agitacija;
  5. Kompleks očesnih simptomov (zamegljen vid, strah pred svetlobo, bolečina v predelu oči).

V nekaj dneh se lahko stanje bolnika postopoma poslabša zaradi povečanja volumna krvi, ponovne krvavitve, povečanega možganskega edema in žilnega krča. V istem obdobju se pojavi povišana telesna temperatura zaradi poškodbe možganov.

Običajno se v zgodnji fazi pojavljajo možganski simptomi, povezani s povečanjem intrakranialnega tlaka - slabost in bruhanje, glavobol in epileptični napadi. Tako imenovani meningealni znaki so jasno izraženi - otrdel vrat, strah pred svetlobo, značilen položaj pacienta z nogami in glavo vržen nazaj. Pojav lokalnih možganskih poškodb se razvije nekoliko kasneje, vendar so lahko prisotni le v četrtini bolnikov. Med žariščnimi simptomi, pareza in paraliza, motnje govorne funkcije, požiranje, so možni znaki vpletenosti lobanjskih živcev.

Krvavitev v subarahnoidnem prostoru je nevarna zaradi zapletov, ki se pojavijo v vsakem bolniku. Med njimi so najtežji vazospazem in ishemija živčnega tkiva, otekanje možganov in ponovitev bolezni.

Tveganje za ponovitev SAH je najvišje v akutni fazi, vendar traja vse življenje bolnika. Potek ponovne krvavitve je ponavadi hujši in ga spremlja neizbežna invalidnost, v nekaterih primerih pa tudi smrt.

Vpliv vazospazma in sekundarne cerebralne ishemije se pojavlja pri vseh bolnikih s SAH, vendar manifestacije tega nevarnega zapleta morda niso izražene, zlasti med intenzivno terapijo. Do konca drugega tedna po krvavitvi opazimo največjo ishemijo, ki se kaže kot ishemična kap: motnja zavesti do kome, žariščni nevrološki simptomi, znaki prizadetosti možganskega debla z okvarjenim dihanjem, srčno delo itd. bolnika v akutnem obdobju SAH. Z ustreznim preprečevanjem in zgodnjim zdravljenjem se vazospazem in ishemija rešujeta v enem mesecu, vendar lahko motnje v delovanju posameznih možganskih struktur trajajo celo življenje.

Nevarni zapleti SAH so lahko širjenje krvi v prekatni sistem, otekanje možganov in dislokacija njegovih struktur, pa tudi različne motnje notranjih organov - pljučni edem, srčno popuščanje, aritmije, motnje medeničnega organa, akutne razjede prebavnega trakta itd.

Zdravljenje

Subarahnoidna krvavitev je zelo nevarna patologija, ki zahteva intenzivno nego in skrbno spremljanje bolnika. Glavni cilji zdravljenja so normalizirati ali vsaj stabilizirati bolnikovo stanje, izvesti zgodnje kirurške posege in odpraviti simptome SAH.

Glavni terapevtski ukrepi so namenjeni:

  • Normalizacija dihalnega in kardiovaskularnega sistema, vzdrževanje stanja elektrolitov in osnovnih biokemičnih parametrov krvi na sprejemljivi ravni;
  • Boj proti možganskemu edemu in povečanemu intrakranialnemu tlaku;
  • Preprečevanje in zdravljenje žilnih spazmov in ishemije živčnega tkiva;
  • Odstranitev negativnih simptomov in zdravljenje nevroloških motenj.

Doslej niso bili razviti učinkoviti konzervativni pristopi za odstranitev krvnih strdkov iz kranialne votline in za odpravo anevrizične ekspanzije posode, zato je operacija neizogibna.

Bolnike s sumom na subarahnoidno krvavitev je treba nemudoma hospitalizirati, z možnostjo nadaljevanja ali ponovne krvavitve iz krvnih žil. Prikazan je strog počitek na postelji, po možnosti hranjenje s sondo, ki se nujno izvaja v komatnem stanju, kar pomeni kršitev požiranja, hudo bruhanje in ishemične spremembe v črevesju.

Tako imenovana osnovna terapija, ki jo potrebuje večina bolnikov, vključuje:

  1. Umetno prezračevanje pljuč;
  2. Imenovanje antihipertenzivnih zdravil (labetalol, nifedipin) in nadzor krvnega tlaka;
  3. Nadzor koncentracije glukoze v krvi z dajanjem insulina ali glukoze za hiperglikemijo oziroma hipoglikemijo;
  4. Odstranitev vročine nad 37,5 stopinj z uporabo paracetamola, metode fizičnega hlajenja, uvedba magnezijevega oksida;
  5. Anti-možganski edem: drenaža možganskih prekatov, uporaba osmotskih diuretikov, sedativov, mišičnih relaksantov, mehanska ventilacija v hiperventilaciji (ne dlje kot 6 ur);
  6. Simptomatsko zdravljenje, vključno z antikonvulzivi (seduxen, tiopental, uvedba v anestezijo v hudih primerih), boj proti slabosti in bruhanjem (cerulakal, vitamin B6), sedativno zdravljenje z izrazito psihomotorno agitacijo (sibazon, fentanil, droperidol), ustrezna anestezija.

Glavna možnost za posebno zdravljenje subarahnoidne krvavitve je operacija, katere namen je odstraniti kri, ujeto v subarahnoidnem prostoru, in izklopiti anevrizmo iz krvnega obtoka, da se preprečijo ponavljajoče se krvavitve. Operacija je najučinkovitejša najpozneje 72 ur po prelomu aneurizme, saj se kasneje razvije krč možganskih žil in poveča ishemija, kar poslabša bolnikovo stanje in globino poškodbe živčnih struktur. Glede na resnost patologije pa lahko pride do precejšnjih težav in kontraindikacij za kirurško zdravljenje, povezano z bolnikovim stanjem.

Kontraindikacije za operacijo so: t

  • Komo in druge vrste zatiranja zavesti;
  • Huda ishemija v možganskem tkivu;
  • Prisotnost fokalnih nevroloških simptomov;
  • Postopno poslabšanje bolnika.

V prisotnosti zgoraj navedenih stanj se operacija prestavi na stabilizacijo centralnega živčnega sistema in drugih vitalnih organov. Če je stanje bolnika stabilno, se kirurško zdravljenje izvede čim prej od trenutka krvavitve.

Možnosti za operacije z rupturirano anevrizmo s pretokom krvi v subarahnoidni prostor so:

  1. Prekrivanje sponke (izrezovanje) na žile, ki oskrbujejo anevrizmo, da jo iz odprtega dostopa (trepanacija lobanje) izklopijo iz obtoka.
  2. Endovaskularni posegi, stentiranje.
  3. Premikanje in evakuacija krvi iz ventrikularnega sistema možganov med njegovim prodiranjem v ventrikule.

Endovaskularne (intravaskularne) operacije se lahko izvajajo izključno v specializiranih bolnišnicah, kjer je ustrezna oprema. Pri izvedbi takšnih posegov se v femoralno arterijo vstavi kateter, skozi katerega se na mesto anevrizme vnesejo posebne spirale ali napihljivi balon, kar odpravi pretok krvi v anevrizmi, vendar se ne odstranijo.

Še vedno ni znano, ali imajo endovaskularne operacije kakšne prednosti pred odprtimi, zato indikacije za njih niso natančno opredeljene, vendar so zaželene v primeru hudega ali nestabilnega bolnikovega stanja, ko je trepanacija tvegano. Poleg tega je z lokalizacijo anevrizme v globokih delih možganov, ki jo je težko doseči s kirurškim skalpelom, pri nevarnosti poškodbe okoliškega živčnega tkiva, številnih žilnih malformacij, anevrizme brez natančno določenega vratu, prednost dana endovaskularni kirurgiji. Pomanjkljivost te metode je možnost ponovitve krvavitve, ki ostane na dokaj visoki ravni do 4 tedne po zdravljenju, zato morajo bolniki v tem obdobju biti pod stalnim skrbnim opazovanjem.

Zelo resen zaplet subarahnoidne krvavitve je žilni spazem in ishemične spremembe v živčnem sistemu, ki sledijo trenutku izločanja krvi. Za boj proti njim so potrebni:

  • Imenovanje nimodipina, ki ima zaščitni učinek na živčno tkivo in pospešuje krvni obtok v žilnem dnu možganov brez „kraje“ drugih arterijskih bazenov;
  • Tako imenovana 3H-terapija, vključno z uvedbo raztopin albumina, reopoliglyukina, sveže zamrznjene plazme, vzdrževanje števila sistoličnega tlaka, ki ni nižja od 120 mm Hg. Čl. pred operacijo in znotraj 180-200 mm Hg. Čl. po njem (prednizon, noradrenalin, infuzija tekočine);
  • Angioplastika in stenting za ponovno vzpostavitev pretoka krvi skozi žile v možganih.

Posledice subarahnoidne krvavitve so vedno zelo resne in so povezane predvsem z lokalizacijo patološkega procesa v kranialni votlini, poškodbami možganov. Smrtnost v prvem mesecu od začetka bolezni doseže 40%, pri bolnikih, ki so v komi - 80%. Mnogi bolniki tudi po pravočasnem kirurškem zdravljenju nadaljujejo nevrološki deficit. Poleg tega je treba upoštevati verjetnost ponovitve, umrljivosti in hude invalidnosti, ki so neizogibne tudi ob relativno ugodnem poteku primarne krvavitve.

Diagnoza SAH (subarahnoidna krvavitev). Vzroki, simptomi.

Ta kratica označuje subarahnoidno krvavitev, resno stanje, ki je akutna kršitev možganske cirkulacije, oziroma njena vrsta. Stanje, ki zahteva resno zdravljenje v bolnišnici, pogosto v enoti intenzivne nege (nevro-reanimacija). Kaj je SAH in kaj se zgodi osebi med tem krvavitvijo - poskusimo skupaj ugotoviti.

Možgani se nahajajo v prostoru, polnem cerebrospinalne tekočine-cerebrospinalne tekočine, ta prostor se imenuje subarahnoid. Če pride do pretrganja posode in iz nje izliva kri v ta prostor, je motnja v intracerebralnem obtoku motena in to stanje je težje za zdravje ljudi - večji volumen krvi se vlije v subarahnoidni prostor. To pomeni, da je subarahnoidna krvavitev hemoragična kap.

Subarahnoidna krvavitev in njeni vzroki.

Kakršni koli razlogi, ki vodijo v kršitev celovitosti krvne žile, predvsem pa je travma, in subarahnoidna krvavitev se imenuje travmatična, drugi razlog je spontana krvavitev, tako imenovana, ko ni bilo škodljivega dejavnika, in Sac je bil diagnosticiran. Spontana subarahnoidna krvavitev ni tako, krvna žila se prav tako razvijajo, a zaradi dejstva, da je sam prizadet zaradi nekega patološkega procesa in s povišanim krvnim tlakom, njegova spremenjena stena ne stane in se solja, tako da v subarahnoidni prostor nalije kri.

Subarahnoidna krvavitev (SAH): simptomi.

Subaraknoidna krvavitev se začne nenadoma in oseba se običajno pritožuje:

  • hud nenaden glavobol je eden glavnih simptomov pojava subarahnoidnega krvavitve. Ljudje, hospitalizirani v nujnih primerih, vložijo to pritožbo kot glavno. V tem primeru je glavobol difuzen, ko boleča celotna glava, je ta bolečina označena, kot da glava »eksplodira«, »razpada«, »razpoči«. V skladu z vizualno analogno 10-točkovno lestvico (lestvica ali indeks VAS) intenzivnost takšne bolečine doseže 10 točk, ocenjena pa je kot neznosna.
  • Izguba zavesti V primeru SAH oseba pogosto izgubi zavest na začetku te žilne katastrofe. Izguba zavesti se lahko pojavi sredi glavobola, včasih se subaraknoidna krvavitev začne z nenadno izgubo zavesti. V takih primerih okoliški ljudje, ki so bili priča tej nenadni situaciji, zahtevajo nujno zdravniško oskrbo in hospitalizacijo poškodovane osebe v urgentno sobo. Količina krvi, ki se izloča zaradi SAH v subarahnoidni prostor, bo vplivala na resnost splošnega stanja osebe, globino izgube zavesti in njeno trajanje. In globina je lahko drugačna, od osvetlitve do globoke kome.
  • Slabost in bruhanje sta tudi pogosta znaka, ki se pojavita v primerih SAD. So del kompleksa simptomov, ki se imenujejo možganski, zaradi povečanega intrakranialnega pritiska in draženja krvi notranjih možganskih membran.
  • Slabost mišic v okončinah. Močna pareza (zmanjšanje mišične moči) se pojavi manj pogosto kot hemipareza (za več podrobnosti glejte tukaj) pri hemisferni kapi, vendar še vedno nastopi. Pogosto je posledica SAH tetraparezo, zmanjšanje mišične moči v vseh okončinah. Razlog za to je stanje večih infarktov - množica žarišč ishemije, raztresenih po možganih. Zaradi tega lahko umre veliko središč in segmentov poti, ki so odgovorni za mišično moč (piramidni trakt).
  • Kršitev občutljivosti, zelo različne narave. Najpogostejša je njegova redukcija, hipestezija, morda z dveh strani, na desni in levi polovici telesa ter asimetrična.
  • Oslabitev govora. Pojavlja se kot posledica hude masivne subarahnoidne krvavitve. Lahko se kažejo v različnih vrstah afazije ali disartrije.
  • Kognitivni primanjkljaj. Kršitev izvajanja višjih duševnih funkcij. Izgubljena je sposobnost štetja, izvajanje logičnih dejanj, zapomnitev in reprodukcija informacij.

Diagnoza SAC je neposredna indikacija za hospitalizacijo in zdravljenje v bolnišnici. Nevrokirurški, nevrološki in traumatološki oddelki bolnišnice so kraj za zdravljenje teh bolnikov.

Diagnoza subarahnoidne krvavitve je vrsta hemoragične kapi in ima lahko na začetku popolnoma iste simptome kot hemoragična kap.

Eden od resnih zapletov pri subarahnoidnem krvavitvi je otekanje možganov, o tem preberite več.

Zdravniki-nevrologi ali nevrokirurgi diagnosticirajo subarahnoidno krvavitev, po pregledu zdravnika, oseba s sumom na SAH se lahko sklicuje na računalniško ali magnetno resonančno slikanje, njihove razlike, prednosti in slabosti so podrobneje opisane v članku CT ali MRI: kaj je bolje? Pri diagnozi SAK je rezultat lumbalnega punktiranja neprecenljiva pomoč v preteklih letih - dokazana metoda za razjasnitev subarahnoidnega krvavitve, ki se izvaja danes.

Zdravljenje, kot je omenjeno v bolnišnici - na oddelku za nevrologijo, nevrokirurgijo ali oživljanje. Prognoza za zdravje in življenje je odvisna od resnosti krvavitve in povezanih bolezni, ki lahko poslabšajo stanje osebe, ki je doživela SAH. Ljudje po trpljenju pogosto potrebujejo obdobje posebne rehabilitacije, o tem preberite v članku o rehabilitaciji po možganski kapi.

Subarahnoidna krvavitev v možganih: simptomi, zdravljenje, posledice, vzroki, znaki

Glede na razloge se razlikujejo različne oblike subarahnoidne krvavitve (SAH):

  • Raztrganje Aneurizme SAH / anevrizma
    Nevrovirusni in netravmatski SAH, pa tudi
    Travmatski SAH

Raztrganje Aneurizme SAH / anevrizma

Približno 85% netravmatskih SAH se razvije na ozadju anevrizme. Frekvenca aneurizme - postmortem 2-5%, angiografija 1-10%; Razmerje med ženskami: moškimi je 3: 2. 12-15% bolnikov ima pozitivno družinsko anamnezo. Pogostost anevrizme je ocenjena na 5–10 primerov na 100.000 prebivalcev na leto.

Pri razvoju anevrizme se poleg družinskih ali genetskih komponent upoštevajo predvsem vloga hemodinamskih vzrokov in dejavnikov tveganja kot so kajenje in hipertenzija. Večina intrakranialnih anevrizem
nahaja se v predelu krvnega obtoka prednjih možganskih arterij (Willisov krog - okoli 80-90%) in do 15% v vertebrobazilarnem območju (območje krvnega obtoka posteriornih cerebralnih arterij). Ekstraduralne anevrizme notranje karotidne arterije (kaudalni del oftalmične arterije) ne predstavljajo tveganja za krvavitev, vendar z ustrezno velikostjo lahko postanejo tudi simptomatske (npr. Izguba funkcije lobanjskih živcev).

Tveganje za krvavitev vseh aneurizm, ki jih vzamemo skupaj, je približno 1% na leto. Najpomembnejši dejavniki, ki vplivajo na tveganje rupture anevrizme, so:

  • Velikost in lokacija (tveganje preloma pet let po spremenjenih podatkih ISUIA-2:
    • velikost anevrizme 24 mm: obe področji krvnega obtoka 40-50%)
  • Povečanje velikosti anevrizme (približno 3-8% aneurizme se poveča v petih letih)
  • Morfologija: nepravilna konfiguracija, več lobarna, pediatrična anevrizma
  • Prejšnja subarahnoidna krvavitev iz anevrizme
  • Aneurizma družinske bolezni
  • Kajenje, hipertenzija in zloraba alkohola.

To pomeni, da bolniki z velikimi (> 12 mm) nepravilno oblikovanimi anevrizmi, ki se nahajajo v posteriorni cirkulaciji, letno z visokim tveganjem za rupturo anevrizme, ki je očitno več kot 10%.

Ne-aneurološki in netravmatski SAH

Približno 10-20% subarahnoidnih krvavitev ni niti anevrizma niti travmatična. Razlogi v takih primerih so:

  • Krvavitev iz prepontinoznih / ne-memeencefalnih žil ("perimezen-cefalna" SAH)
  • Arteriovenske malformacije
  • Duralna fistula
  • Prerazporeditev krvi v intraventrikularni krvavitvi
  • Vaskulitis / Arteritis:
    • povzroča patogen (npr. mikotične anevrizme, sifilis, borelioza),
    • imunsko posredovan (npr. angiitis CNS, Wegenerjeva bolezen, poliarteritis nodoza, nevrosarkoidoza, Behcetova bolezen)
  • Tumorji (intrakranialni, intraspinalni)
  • Tromboza sinusov / možganskih žil
  • Stratifikacija intrakranijskih (intraduralnih) žil
  • Amiloidna angiopatija
  • Moyamoya bolezen
  • Antikoagulantna terapija
  • Kokain

Travmatski SAH

Traumatske subarahnoidne krvavitve se pojavijo pri približno 1/3 bolnikov s hudo travmatsko poškodbo možganov. Vzroki so razpoke kortikalnih arterij in žil, komunikativne vene, pa tudi krvavitve zaradi zmečkanin ali intraapancehimskih krvavitev, ki so prodrle v subarahnoidni prostor.

V primeru lažjih ali bolj zmernih travmatskih poškodb se lahko poleg drugih travmatskih žarišč (npr. Zmečkanin) razvije SAH.

Simptomi in znaki subarahnoidnega krvavitve

Naslednji simptomi so značilni predvsem za anevrizmo SAH: t

  • Akutni začetek hudega do najbolj intenzivnega glavobola ("glavobol, ki ga še nisem imel")
  • Približno 25% bolnikov, ki so na pragu anevrizme pri SAH, razvijejo »signalno« krvavitev s kratkotrajnimi glavoboli;
  • Meningizem
  • Zavedanje motnje zavesti
  • Bruhanje / slabost, avtonomne motnje Izguba funkcije lobanjskega živca in drugi nevrološki primanjkljaji.

Subarahnoidne krvavitve so razvrščene po lestvici Hunt in Hess ali pa se uporabljajo klasifikacija svetovne nevrokirurške federacije (VFNH).

Težave / komplikacije SAH

  • Okvara zavesti
  • Poslabšanje nevroloških pomanjkljivosti (na primer zaradi možganskega edema, sekundarne ishemije, motenj cirkulacije cerebrospinalne tekočine)
  • Epileptični napadi (do 10% bolnikov)
  • Ponavljajoče se krvavitve z anevrizmo SAH (4-6% v prvih 24 urah, 40% v prvih treh tednih)
  • Vazospazme s sekundarno ishemijo (pozni ishemični nevrološki deficit); ponavadi se začne 3. dan, simptomatični vazospazmi = nevrološki primanjkljaj, ki se ponovno pojavi (prisoten pri 20-50% bolnikov s SAH); simptomatske vazospazme so povezane s približno 10% smrtnostjo.
  • Motnje cirkulacije cerebrospinalne tekočine s hidrocefalusom - do 25% bolnikov (tudi v daljših obdobjih)
  • Kardiopulmonalne motnje: aritmije (tahi / bradikardija), srčna ishemija, srčno popuščanje, pljučni edem v zgodnji fazi (nekaj ur po nastopu), ki traja več tednov t
  • Elektrolitsko neravnovesje: sindrom cerebralne izgube soli in nezadostno izločanje sindroma antidiuretskega hormona, kot tudi motnje humoralne živčne regulacije ravnotežja vode in elektrolitov → klinično pomembna hiponatremija pri približno tretjini bolnikov
  • Zapleti med in po anevrizmi: t
    • izrezovanje: žilna stenoza s sponko, tromboza, ruptura posode
    • spiralno prekrivanje: perforacija anevrizme (približno 2-8%), okluzija nosilne žile (približno 3-5%), ruptura in dislokacija ali migracija spiral (približno 1-5%), ponovitev krvavitve iz popolnoma (120 cm / sek) ali povečanje Vmax> 50 cm / s za 24 ur) je odvisno od strokovnjaka, ki je izvedel študijo, kotna napaka, specifičnost okoli 50-60%
    • Transkranialna duplex sonografija je odvisna od preiskovalca.
    • CT angiografija, CT perfuzija, g. Angiografija, g. Perfuzija - »posnetek«, potencialna tveganja med prevozom; zahteva usposobljeno osebje; Prvič, “funkcionalne” vizualne metode niso dovolj ovrednotene.
    • Merjenje cerebralne oksigenacije, cerebralnega pretoka krvi, mikrodialize: zahtevne metode, delno eksperimentalne

    Zdravljenje subarahnoidne krvavitve

    Bolniki s SAH v začetni fazi zahtevajo neprekinjeno spremljanje (zavest, nevrološki status, parametri kardiovaskularnega sistema, temperatura, laboratorijski parametri, dnevno spremljanje 2/3 transkranialne Dopplerjeve metode).

    Krvavitev v subarahnoidnem prostoru je glavna bolezen, zato zdravljenje zapletov, povezanih s krvavitvami, pomembno vpliva na izid. Zdravljenje anevrizme je pomembno za sekundarno profilakso, vendar je le eden od elementov splošne terapije.

    Konzervativni terapevtski ukrepi za (anevrizmalno) SAH

    • Preprečevanje tromboze: antitrombotične nogavice, pasivna fizioterapija; Pozor: Zdravljenje s heparinom lahko povzroči sekundarno krvavitev.
    • Znižanje zvišane telesne temperature pri temperaturi> 38,5 ° C
    • Zdravljenje hiperglikemije
    • Preprečevanje intrakranialnih konic tlaka med poskusi, bruhanje, kašelj -> počitek v postelji, antimimetiki, odvajala; z močnim kašljem, včasih antituskami, in pri aspiraciji sluzi in sluznice (npr. ACC)
    • Terapija bolečine in sedacija: potrebna je ustrezna in stalna ali občasna (v rednih presledkih) analgezija z uporabo perifernih (npr. Paracetamola, metamizola) in / ali centralnih analgetikov (opiatov). Vznemirjenje in boleča stanja so lahko povezana z izrazitim zvišanjem krvnega tlaka in povečanim tveganjem za ponovno krvavitev. Previdnost: preveč sedacije otežuje klinično vrednotenje.
    • Zdravljenje s hipertenzijo: Znatno zvišani parametri krvnega tlaka v primeru nezdravljene anevrizme so lahko povezani s povečanim tveganjem za ponovno krvavitev. V primeru arterijske hipotenzije, nasprotno, obstaja nevarnost zmanjšanja perfuzije s sekundarno ishemijo na območjih, kjer se je avtoregulacija ustavila. Zdravljenje s krvnim tlakom je priporočljivo le pri hudih hipertenzivnih krizah in ga je treba izbrati glede na individualne kazalnike krvnega tlaka, ki so na voljo pred SAH, ter s tem povezane bolezni in bolnikovo starost. Da bi preprečili nizko možgansko perfuzijo, je vedno priporočljivo previdno znižati tlak z uporabo dobro nadzorovanih zdravil (npr. Intravenskega urapidila, zaviralcev beta receptorjev).
    • Zdravljenje srčnih obolenj: predvsem v prvih 48 urah, motnje srčnega ritma, EKG spremembe (npr. Spremembe v segmentu ST, blokada AV), pogosto so opažene povišane ravni srčnih encimov in omejitev črpalne funkcije srca do pljučnega edema in popolna srčna odpoved.. Ker so spremembe ponavadi prehodne in po nekaj dneh pričakujemo okrevanje, je priporočljivo najprej opraviti simptomatsko zdravljenje.
    • Zdravljenje neravnovesja tekočin in elektrolitov: po SAH se pogosto razvije precejšen natrijev izklop s hipovolemijo. Da bi preprečili zmanjšanje možganske perfuzije, si morate vedno prizadevati za normovolemijo. Priporočljivo je, da uporabite kristaloidne izotonične infuzije - dnevne potrebe: -30 ml / kg telesne mase → na primer 2,5-3,5 l 0,9% raztopine NaCl. Namen tekočine mora ustrezati individualni potrebi (na primer zmanjšanje srčnega popuščanja, povečanje povišane telesne temperature [približno 500-1000 ml na 1 ° C povišanje temperature]). Opazovanje poteka s spremljanjem kardiovaskularnih parametrov (EKG, arterijskega krvnega tlaka, CVP, glede na indikacije sistema PiC-CO, katetra pljučne arterije), kot tudi ravnotežje tekočin (→ kateterizacija mehurja).

    Pozor: parametri krvnega tlaka se lahko povečajo z zapleti (npr. Ponovna krvavitev, intrakranialni tlak), kot tudi v primeru bolečine.

    V primeru elektrolitskega neravnovesja je predpisana oralna in / ali intravenska substitucija odsotnih elektrolitov, zmanjšajo se diuretiki, po potrebi se spremeni sestava infuzij, ob upoštevanju pomanjkanja elektrolitov (npr. Hipertonične raztopine soli).

    • Preprečevanje sekundarne ishemije pri aneurizmatični terapiji SAH - vazospazma: nimodipin: glede na trenutno stanje raziskav se za preprečevanje oralnega vazospazma priporoča samo nimodipin (6 x 60 mg / 24 ur tri tedne od diagnoze). Učinek intravenskega nimodipina ni povsem utemeljen in je pretežno povezan s tveganjem padca tlaka z nevarnostjo zmanjšanja cerebralne perfuzije. Kljub temu, da je tako imenovana "ZG" terapija (hemodilucija: hemoglobin> 10 g / dl, hematokrit 30-35%, koloidne infuzije; hipervolemija: kristaloidne infuzije 3000-10000 ml / 24 ur; hipertenzija: srednji arterijski tlak) > 70 mm Hg) je večkrat priporočljivo in uporabljeno v primeru potrjenih vazospazmov. Dokončanih študij, v katerih bi bila ta terapija očitna pri zdravljenju vazospazma in preprečevanju sekundarne ishemije, ni bilo.

    Endovaskularno zdravljenje za neodzivne vazospazme ali bolnike s hudo srčno boleznijo, ki jih ni mogoče dostaviti za zdravljenje z nimodipinom v posebnih centrih, vključuje dilatacijo balona, ​​intraarterijsko injiciranje vazodilatatorjev, npr. Blokatorje kalcijevih kanalčkov, papaverin (ni znanstveno utemeljenih študij, zapletov: rupture, okluzija, ločitev posode, krvavitev, provokacija krvavitve iz anevrizme).

    • Zdravljenje hidrocefalije: ker se cirkulatorne lezije cerebrospinalne tekočine v približno 30% bolnikov razvijejo v prvih treh dneh, je potrebno strogo opazovanje, pri potrditvi hidrocefalusa s povečanim intrakranialnim tlakom in ustreznimi kliničnimi simptomi pa je prikazan zunanji izcedek cerebrospinalne tekočine (NVI - zunanji ventrikularni odvod). Glede na pričevanje NVD, ki je bila postavljena pred intervencijo, je včasih potrebno zdravljenje z antikoagulanti (npr. Po stentiranju).

    Pri bolnikih s približno V * se hidrocefalus pojavi z zamikom več tednov, hitrost njegovega razvoja pa ni odvisna od izvedene terapije (prekrivanje z vijačnico ali striženjem).

    • Zdravljenje konvulzivnih napadov: antikonvulzivno zdravljenje je indicirano šele po prvem konvulzivnem napadu. Preventivna antiepileptična terapija ni indicirana.

    Kirurški / intervencijski posegi za anevrizmo SAH:

    Glede na visoko tveganje za ponovno krvavitev v zgodnji fazi SAH po rupturi anevrizme, je treba zdravljenje izvesti v prvih 72 urah (pred nastopom vazospazma). Indikacije za terapijo in izbira zdravljenja (spirala ali izrezovanje) sta odvisni od lokacije, velikosti, oblike in morfologije anevrizme. Odločitev bi morale sprejeti skupni izkušeni nevradiologi in nevrokirurgi.

    Utemeljitev za idealno zdravljenje anevrizme (nevrokirurški izrez ali endovaskularna tuljava) manjka. V študiji ISAT in Cochrane Reviewu je bil najboljši izid pri bolnikih z rupturo intracerebralne anevrizme prikazan po zdravljenju s tuljavo v primerjavi z nevrokirurškim rokovanjem. Opozoriti je treba, da je bilo v tej študiji zdravljenje izvedeno le v primeru preloma majhnih aneurizm z ozkim vratom (brez uporabe dodatnih pripomočkov, kot je stent, balon), zato teh rezultatov ni mogoče prenesti na zdravljenje anevrizme kot celote. Dolgotrajno (6-14 let) ni bilo pomembne razlike v rezultatih med obema metodama zdravljenja, vendar je bila verjetnost ponovnega krvavitve pri bolnikih po namestitvi vijačnice nekoliko višja.

    Ugoden odstotek okluzije skozi vijačnico je opažen predvsem za majhne aneurizme (2: 1). Poleg tega endovaskularna terapija (z anevrizmi v obliki vrečke) kaže na povečano operativno tveganje, lokalizacijo v območju vertebrobazilarnega pretoka krvi, skupne vazospazme in neuspešne poskuse..

    Pri večjih anevrizmih (> 10 mm) s širokim vratom glede na plovilo, ki prenaša žile, ter delno tromboziranih anevrizmov in anevrizmov v večkratnem področju, je pričakovati relativno nizko frekvenco okluzij med endovaskularno terapijo.

    Zelo majhne anevrizme (90% primarne okluzije z uporabo spirale. Vendar pa se je v 20% primerov po namestitvi spirale anevrizma znova pojavila, pri čemer je bila potreba po večkratnem zdravljenju v 10% primerov. Po enem letu namestitve je bilo potrebno le 3% primerov ponovnega zdravljenja anevrizme.

    Odločitev za zdravljenje anevrizme mora biti vedno individualizirana, saj je odvisna od dejavnikov, značilnih za pacienta (npr. Starost, s tem povezane bolezni), pa tudi glede na lokacijo, velikost in morfologijo anevrizme.

    Terapija ne-aneurizme SAA

    Zdravljenje neevrovisualnega SAH je odvisno predvsem od vzroka krvavitve. Specifičnih terapevtskih priporočil ni, zato je v ospredju predvsem konzervativno zdravljenje. Uporaba nimodipina pri zdravljenju nevrovirusnega SAH ni priporočljiva.

    Napoved

    Kljub izboljšanju terapevtskih modalitet, približno 50% bolnikov s SAH umre v prvih 28 dneh, približno 25% bolnikov pa umre pred vstopom v bolnišnico. Napoved, po eni strani, je odvisna od primarne škode.

    Najhujša prognoza je pri bolnikih s primarno komo. Po drugi strani pa lahko sekundarni zapleti, kot je ishemija kot posledica žilnih spazmov, ali motnje v cirkulaciji cerebrospinalne tekočine, povzročijo nadaljnjo škodo. Približno 30-50% prizadetih bolnikov lahko živi eno leto po SAH. Poleg motenj govora in govora bolniki pogosto trpijo za kognitivnimi in afektivnimi motnjami, kot tudi za motnje sluha in vonja.

    Subarahnoidna krvavitev (SAH)

    Subarahnoidna krvavitev (SAH) je ena od variant hemoragične kapi, povezana s penetracijo krvi med arahnoidno (arahnoidno) in mehke plasti možganov.

    Dejavniki tveganja za subarahnoidno krvavitev

    • To stanje se lahko razvije v vsaki starosti, vendar je pogostejše v obdobju od 40 do 70 let.
    • Ženski spol
    • Pripadajo nerogi.
    • Kajenje
    • Alkohol
    • Prekomerna teža.
    • Pomanjkanje kontrole ali nezadostna korekcija arterijske hipertenzije.
    • Sprejemanje antikoagulantov.

    Vzroki za subarahnoidno krvavitev

    Aneurizmatska krvavitev predstavlja 80% vseh SAHs, je posledica pretrganja sakularne anevrizme na dnu možganov. Aneurizme se štejejo za pridobljeno bolezen, vendar je pogosto genetsko določena manjvrednost žilne stene; 0,4-2,5% primerov anevrizme - posledica vnetja v steni arterije; stratifikacijske in travmatične anevrizme predstavljajo manj kot 1% primerov.

    V 10% primerov je arteriovenska malformacija vzrok za neevizmalno krvavitev; 5% - tako redki vzroki kot disekcija arterij, zastrupitev, anemija srpastih celic, antikoagulantna terapija, travma; v 5% primerov vzrok ni bil ugotovljen.

    • arterijske in arterijsko-venske anevrizme;
    • arteritis;
    • bolezni krvnega sistema;
    • nenormalnosti vaskularnega razvoja;
    • žilne spremembe pri hipertenziji, ateroskleroza;
    • infektivno strupene bolezni;
    • maligne novotvorbe;
    • poškodb.

    Razvrstitev subarahnoidne krvavitve

    • Glede na stopnjo krvavitve: omejeno (znotraj enega režnja), obsežno masivno (več kot en peres), večkratno.
    • Po lokalizaciji: konveksitalna, bazalna, spinalna.
    • Glede na hitrost razvoja: akutna, subakutna (ure, dnevi).
    • Glede na stopnjo vključenosti možganskih struktur: SAH in subduralno, subpialno, parenhimsko, ventrikularno krvavitev.
    • Po poreklu: aneurizmatska in neevizmatična.
    • O mehanizmu nastanka: travmatični in spontani (vsi drugi).

    Faze subarahnoidnega krvavitve

    (ne glede na razlog)

    1. Krvavitev v subarahnoidnem prostoru in širjenje krvi skozi sistem tekočih prostorov.

    2. Koagulacija krvi v cerebrospinalni tekočini, ki vodi do blokade cerebrospinalne tekočine, povečanja hipertenzije cerebrospinalne tekočine in nastanka notranje hidrocefalije.

    3. Liza krvnih zamaškov z sproščanjem vazoaktivnih produktov (produkti razgradnje prostaglandinov, kateholaminov, serotonina, angiotenzina, hemoglobina in fibrina) v CSF, ki povzročajo krčenje gladkih mišičnih vlaken in nato konstriktivno stenotično arteriopatijo (CSA).

    I - krčenje gladkih mišičnih celic;

    II - zgoščevanje intima-medijske plasti, gubanje notranje elastične membrane, poškodbe endotelija, arterijska tromboza;

    III - nekroza gladkih mišičnih elementov, intima fibrocelularno zgoščevanje.

    Stopnja vazospazma (CSA) glede na stopnjo zoženja plovila:

    zmerna stenoza - zmanjšanje premera posode za 20-25%;

    izrazita stenoza - zmanjšanje premera posode za 50-75%;

    Kritična stenoza - zmanjšanje premera plovila za več kot 75%.

    Klinični prvenec konstrikcijsko-stenotične arteriopatije se nanaša na 4-7 dni po subarahnoidnem krvavitvi. Največjo resnost sprememb opazimo po 10-13 dneh.

    Simptomi subarahnoidne krvavitve

    Intenzivni glavobol se pojavi nenadoma ("eksplozija v glavi", "udarec v glavo"), sprva je razpršen in čez nekaj časa je nagnjen bolj v predelu vratu, vratu in ramenskega obroča; spremlja slabost, bruhanje, ne daje olajšave, fotofobija.

    Značilno izražena anksioznost bolnika, pogosto - kršitev zavesti od omamljanja do kome, meningealni znaki se razvijejo v 3-12 urah. Pojavijo se lahko epileptični napadi. Osrednji nevrološki simptomi niso značilni, vendar se lahko razvije pareza okulomotornega živca (z anevrizmo zadnje komunikacijske arterije), afazija in hemipareza (s parenhimsko komponento), dvostranska pareza nenormalnih živcev (s povečanjem intrakranialne hipertenzije). Fokalni simptomi kažejo na razvoj konstrikcijsko-stenotične arteriopatije.

    Objektivni pregled: hipertermija, brady- ali tahikardija, zvišan krvni tlak.

    Resnost stanja bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo se določi v skladu z lestvico W.Hunt, R.Hess in lestvico Svetovne federacije nevrokirurjev.

    Lestvica resnosti SAK (W.Hunt, R.Hess)

    Stopnja poškodbe določa taktiko obravnave bolnika s to patologijo. Bolniki, katerih stanje ustreza I - III stopinjam, so podvrženi kirurškemu zdravljenju, IV - V stopinj - konzervativnemu.

    Lestvica resnosti svetovne nevrokirurške federacije (WFNS)

    "**" - diagnosticirana neeksplodirana anevrizma

    Simptomi različnih etioloških tipov SAH

    Pri anevrizični subarahnoidni krvavitvi je treba razlikovati obdobja:

    2. Prodromalni - lokalni ali "migrenski" glavobol, omotica, lahko spremljajo fotofobija, bruhanje, diplopija, motnje vida in zavest, kratkotrajna okorelost vratu.

    3. Hemoragični - poraz II, III, V, VI parov FMN, kratkotrajne motnje govora, občutljivost, epileptični napadi ali stanje s prehodnimi piramidnimi simptomi, klinika sindroma spenoidne vrzeli, prehodni ishemični napad. Hipotalamus motnje: vazomotorični motnje (bledo kožo, zvišan krvni tlak, tahikardija, hipertermija, težko dihanje, skupaj vazospazem), katabolične (hiperglikemije, azotemija), neurodystrophic (papule, mehurji, maceracija, razjede, preležanine, kaheksije v zadnjem 2-3 tednov bolezni).

    Hemoragično obdobje ima tri faze:

    1) prvi - prvi tri dni po anevrizemskemu krvavitvi,

    2) razporejeni - do 1 meseca po anevrizemskem krvavitvi;

    Course s kompenziranim potekom hemoragičnega obdobja patološki kompleksi simptomov regresirajo in bolnik okreva;

    Sub s subkompenziranim potekom trajne organske poškodbe možganov;

    De z dekompenziranim pretokom se razvijejo nepovratne strukturne večorganske spremembe, ki vodijo v smrt.

    4. Obdobje ponovitve subarahnoidne krvavitve.

    5. Preostalo ali post-hemoragično obdobje.

    Diferencialna diagnoza subarahnoidne krvavitve

    Opravljeno s številnimi boleznimi živčnega sistema:

    • cerebralna venska tromboza,
    • kršitev cirkulacije hrbtenice,
    • cervikalna osteohondroza s cervikalnim sindromom,
    • migrena,
    • sinkopalna stanja, epilepsija,
    • Tumorji CNS (ksantohromija v cerebrospinalni tekočini), t
    • sinusitis.
    • meningoencefalitis (bulozni izpuščaj v SAH).

    Spremembe na EKG v obliki širokega in globokega negativnega T-vala lahko zahtevajo izključitev akutnega miokardnega infarkta.

    Takšen elektrokardiografski vzorec je povezan z sproščanjem kateholaminov, kar vpliva na stanje koronarnega pretoka krvi. Najpogostejše fokalne spremembe na EKG pri subarahnoidnem krvavitvi so opažene pri starosti 50-55 let.

    Diagnoza subarahnoidne krvavitve

    • Transkranialna dopplerografija;
    • Lumbalna punkcija s študijo CSF, ki ima rožnato ali ksantokromno barvanje med SAH;
    • Računalniška tomografija;
    • Magnetna resonančna angiografija se uporablja za odkrivanje arterio-venskih malformacij in anevrizm.

    Vrednotenje vzorca živčnih slik se izvaja po Fisherjevi lestvici:

    Difuzno krvavitev ali. T

    navpična plast krvi v rezervoarju manj kot 1 mm

    Zdravljenje subarahnoidne krvavitve

    Konzervativno zdravljenje

    1. Skladnost s posteljo

    2. Spremljanje in popravljanje krvnega tlaka z vzdrževanjem 15-20% nad običajno ravnjo dobutamina ali dobutreksa, analgezije (paracetamola),

    3. Sedacija s kratkodelujočimi zdravili.

    4. Antikonvulzivno zdravljenje po konvulzijah.

    5. Nadzor ravni Na (nevarnost hiponatremije),

    6. Hemodilution na raven hematokrita 31-34% (doda se 5% albumina, sveže zamrznjena plazma, 5% raztopina glukoze, fiziološka raztopina soli), t

    7. Ohranjanje CVP na ravni 8-10 mm Hg. Čl.

    8. Nimodipin, zaviralec kalcijevih kanalčkov tipa L, zanesljivo zmanjšuje pogostost in resnost ishemičnih motenj po subarahnoidnem krvavitvi. Za namen nevroza zaščite, preprečevanja in zdravljenja vazospazma se nimodipin daje najkasneje 4. dan subarahnoidnega krvavitve in do 14. dne bolezni. Če je bilo opravljeno kirurško zdravljenje krvavitve, se zdravljenje z nimodipinom izvaja vsaj 5 dni. Sveže pripravljeno raztopino nimodipina lahko intracisternalno dajemo neposredno med kirurškim posegom.

    Kirurško zdravljenje

    Vključuje tudi izrezovanje anevrizme z odprtim dostopom, prevajanje transluminalne balonske angioplastike (endovaskularno balonsko dilatacijo posode spazma) prvih 3 dni (ob upoštevanju dejavnikov tveganja, pred razvojem klinično pomembnega angiospazma) ali po 14 dneh (z ločitvijo angiospazma).

    V prisotnosti cerebralnega angiospazma (linearna hitrost pretoka LSC več kot 250 cm / sek), povečanje nevrološkega deficita, kirurško zdravljenje subarahnoidne krvavitve ni prikazano. Negativni prognostični dejavniki: resnost bolnikov, velika količina razlite krvi. Kirurško zdravljenje bolnikov z anevrizmo brez pretrganja poteka z anevrizmo s premerom več kot 7 mm, prisotnostjo SAH v anamnezi in družinsko genetsko nagnjenostjo.

    Prognoza za subarahnoidno krvavitev

    Z razvojem CSA z ishemijo se umrljivost bolnikov s SAH poveča za 2-3 krat. Največji angiospazem se opazi z masivnim bazalnim krvavitvami, ki so zapletene s tamponado cisterne. Ponavljajoče se SAH opazimo pri 17-26% bolnikov in v 80% primerov s smrtnim izidom. Zapleti subarahnoidne krvavitve v obliki okluzivnega hidrocefalusa se razvijejo pri 27% bolnikov.

    Pravilo pet (po H. Drakeu): od 5 bolnikov s SAH, 2 umre, 2 postanejo invalidi, le 1 pa se ne pojavi ponovitev krvavitve.

Ti Je Všeč O Epilepsiji