Ventriculo-peritonealni premik kot zdravilo za hidrocefalus

Ta bolezen je posebnost: nevrokirurgija

1. Kaj je ventrikulo-peritonealni premik?

Ventriculo-peritonealni premik je kirurški poseg, ki vam omogoča uspešno zdravljenje hidrocefalusa.

Hydrocephalus, popularno znan kot vodenica možganov, je resna bolezen, katere bistvo je v nasprotju s sistematičnim odtokom cerebrospinalne tekočine (cerebrospinalne tekočine), kar posledično vodi v povečanje prostornine prekatov možganov.

2. Osnovne metode delovanja

Ventrikularno-peritonealni ranžirni postopek se izvaja že več kot petdeset let in je glavna standardna metoda za odpravo skoraj katere koli oblike hidrocefalusa. Bistvo te operacije je, da s pomočjo posebnega sistema cevi, opremljenih z ventilom, prinesemo odvečno tekočino v naravne votline telesa. Glede na to, katera votlina je izbrana za to, se lahko razlikujejo ti tipi ranžiranja:

• ventriculo-peritoneal (cerebrospinalna tekočina vstopi v trebušno votlino);
• ventriculo-atrial (cerebrospinalna tekočina se umakne v desni atrij);
• ventriculo-pleural (cerebrospinalna tekočina vstopi v plevralno votlino).

Danes je najpogostejša metoda zdravljenja hidrocefalusa metoda ventrikulo-peritonealnega ranžiranja. Za izvedbo takšne operacije ima kirurg možnost izbire med dvesto različnimi sistemi, ki trenutno obstajajo.

Kot smo že omenili, je glavni cilj ventrikulo-peritonealnega ranžiranja tvorba umetne poti za odtok odvečne hrbtenične tekočine iz ventrikularnega sistema možganov v trebušno votlino. V nekaterih primerih se lahko zdravnik odloči za kirurški poseg na minimalno invazivni laparoskopski način, tj. brez poseganja v široke rezove prednje trebušne stene - to pomaga zmanjšati tveganje poškodb notranjih organov v trebušni votlini in skrajšati obdobje rehabilitacije bolnika.

3. Vrste preusmerjevalnih sistemov

Omenili smo že, da ima sodobna medicina celoten arzenal različnih shunt sistemov - obstaja jih več kot 200 vrst. Vsi modeli, ki so opremljeni z ventili, se lahko glede na prepustnost razdelijo v tri tipe ali z drugimi besedami na raven CSF tlaka.

Shunt sistemi s ventili določenega tlaka imajo za kirurga določeno kompleksnost, saj lahko napaka pri izbiri parametrov sistema proti potresu povzroči tako prekomerno kot nezadostno odvajanje tekočine.

Ta problem je mogoče rešiti s sistemi ranžiranja, ki so se pojavili ne tako dolgo nazaj, in so opremljeni s programabilnimi ventili. Zapletenost namestitve takega sistema se praktično ne razlikuje od podobnega postopka, v katerem je nameščen sistem z ventilom danega tlaka. "Polet" programabilnega ventila je, da je opremljen z anti-sifonsko napravo, ki je zasnovana za možnost daljinskega krmiljenja drenažnega nivoja in intrakranialnega tlaka pacienta.

Shunti različnih lokalizacij. 1. ventriculo-peritonealni šant (HPS):

1. ventriculo-peritonealni šant (HPS):

A. trenutno najpogosteje uporabljen šant

B. Proksimalni kateter je običajno nameščen v lateralnem ventriklu.

2. ventrikularno-atrijski šant (VAS) ("vaskularni šant"):

A. povezuje prekate možganov skozi jugularno veno z vrhunsko veno cavo; se imenuje ventriculo-atrial, saj je konec katetra lociran od območja desnega atrija

B. je metoda izbire, če obstajajo kakršne koli nepravilnosti v trebušni votlini (obsežni kirurški posegi, peritonitis, prekomerna debelost, pri nedonošenčkih, ki so imeli nekrotični enterokolitis, kasneje lahko pride do težav s HSP itd.)

C. Krajša dolžina sistema povzroči manjši distalni padec tlaka in manjši učinek sifona kot pri HSV

3. Torkildsen shunt:

A. ventrikularni bypass v cisterno

B. se redko uporablja

C. je učinkovit le, če je dosežen okluzalni GCF, ker bolniki s prirojenim GFC pogosto ne razvijejo običajnih poti kroženja subarahnoidnih tekočin

4. mešano: različne lokalizacije distalnega konca sistema, ki so ga uporabljali prej. Uporablja se, če obstajajo resne težave s tradicionalno postavitvijo shunta (npr. Peritonitis v HPS, SED pri VAŠEM):

A. plevralna votlina (ventrikularno-plevralni šant): morda ni glavna možnost, vendar je bistvena alternativa, če se trebušne votline 33 ne da uporabiti; kasneje, zaradi nevarnosti klinično pomembnega hidrotoraksa, se mora distalni konec sistema premakniti. Priporočljivo je le pri bolnikih, starih> 7 let

B. žolčnik

C. ureter in mehur: elektrolitske motnje nastanejo zaradi izgube urina

5. Lumbo-peritonealni šant (LPS):

• Samo s komunikacijskim GCF: v glavnem z možganskimi psevdo-tumorji ali likvorsko fistulo 34; v primerih, ko so prekati majhni

• Pri starosti> 2 leti je prednostna perkutana namestitev z iglo Touhi

6. cistični ali subduralni shunt: med votlino arahnoidne ciste ali subduralne hidrome in, ponavadi, trebušne votline

Slabosti/ zapleti različnih šantov

1. lahko opazujemo v kateri koli vrsti:

A. blokada: najpogostejši vzrok disfunkcije shunta

proksimalno: ventrikularni kateter (najpogostejše mesto)

o distalni: frekvenca 12-34% 35. Pojavi se s peritonealnim katetrom za HPS (glejte spodaj), z arterijskim katetrom za VAŠ

B. odklop na križišču ali razbitju kjerkoli

D. erozija sistema skozi kožo, ponavadi samo pri oslabljenih bolnikih (zlasti pri nedonošenčkih s povečano glavo in stanjšano kožo zaradi kroničnega SCF, ki ležijo na eni strani glave zaradi povečane lobanje). Lahko je tudi znak alergije na silikon (glejte spodaj)

E. ustreza (samo v ventrikularnih shuntih): v prvem letu po namestitvi šanta je tveganje za napade ≈5,5%, ki se po 3 letih zmanjša na ≈1,1% 36 (opomba: to ne pomeni, da so bili vzrok vseh teh napadov šanti). Tveganje za epileptične napade je lahko večje pri čelnih katetrih kot pri parieto-okcipitalnem

F. je prevodnik za ekstranuralne mts za nekatere tumorje (npr. Medulloblastom); se zdi, da je tveganje majhno 37

G. Silikonska alergija 38: Redki (če sploh obstaja). Lahko spominja na šantno okužbo s poškodbo integritete kože in nastajanjem glivičnih granul). CSF je najprej sterilen, vendar se lahko pozneje okuži. Lahko zahteva prilagoditev posebnega sistema, ki ne vsebuje silikona (npr. Iz poliuretana)

2. HPS:

A. Kugne kile se pojavijo pri 17% (pogosto se šanti namestijo v času, ko vaginalni proces ni zaprt).

B. Potreba po podaljšanju katetra, ko raste: izogniti se lahko z uporabo dolgega katetra (glejte str. 616)

C. blokada peritonealnega katetra:

o je lahko pogostejša, če so na koncu katetra odprtine ("ventili z režami"), ki so posledica okluzije z omentumom ali koščki detritusa iz sistema 35

o peritonealna cista (ali psevdocista) 40: ponavadi je njen pojav povezan z okužbo, lahko pa je tudi posledica reakcije na smuke iz kirurških rokavic. V redkih primerih je morda potrebno razlikovati kopičenje CSF od urina pri bolnikih z rahlim preobremenitvijo mehurja (npr. Z nevrogenim mehurjem). Tekočino lahko vdihnemo skozi kožo in jo analiziramo glede sečnine in kreatinina (ne smejo biti prisotni v CSF).

o izrazite peritonealne adhezije: zmanjšajo površino za absorpcijo CSF

o offset konec katetra

· Med operacijo: npr. V predperitonealnih vlaknih

· Ko cev raste, lahko skoči iz trebuha

E. peritonitis zaradi shunt infekcije

F. migracija konca katetra

o perforacija notranjih organov 42: želodec 43, mehur itd. se pogosteje opazi pri uporabi starih cevi s steno, ojačano s spiralo (Raimondi);

o skozi odprtino 44

G. Zapora črevesja (v nasprotju s perforacijo): redko

H. alkohol ascites

I. volvulus 46

J. Zadavljenje črevesa: nastopi le, če se konec katetra v trebuhu zlomi, ko poskuša potegniti sistem skozi zarez na glavi (v tem primeru se priporoča takojšnja raziskovalna laparotomija).

K. prekomerno ranžiranje: bolj verjetno kot pri VAŠEM. Nekateri avtorji priporočajo LPS za sporočanje GTF (glej stran 188).

3. VAŠ:

A. Ker otrok raste, sistem zahteva ponavljajoče podaljšanje.

B. večje tveganje za okužbo in septikemijo

C. V primeru okvare ventila (redko opaženo) je možna retrogradna injekcija krvi v prekate

D. shunt emboli

E. Vaskularni zapleti: perforacija, tromboembolija, pljučni mikroembolizem lahko povzroči pljučno hipertenzijo 47 (pogostost ≈0,3%)

4. LPS:

A. Če je mogoče, se ne sme uporabljati pri otrocih, ki rastejo, razen če je možno v ventriklu namestiti kateter (npr. Zlomljeni ventrikli), ker:

o pri otrocih laminektomija povzroča skoliozo v 14% primerov 48

o obstaja tveganje za progresivno invazijo možganskih tonzil (deformacija Chiari I) 49 do 70% primerov 50,51

B. Težje je nadzorovati prekomerno ranžiranje, ko se pojavi (poseben vodoravno-navpični ventil povečuje upor v navpičnem položaju, glej spodaj)

C. Težaven dostop do bližnjega konca za revizijo ali oceno prepustnosti (glej oceno PF, str. 577)

D. Pretok CSF okoli katetra

E. draženje ledvene hrbtenice (radikulopatija) t

F. je težko regulirati pritisk

G. Dvostranske motnje 6. in 7. FDM zaradi prekomernega ranžiranja

H. visoka incidenca arahnitisa in adhezije

Datum dodajanja: 2015-09-18 | Ogledi: 997 | Kršitev avtorskih pravic

Ventriculoperitonealni premik

Hidrocefalija - mogočna bolezen, ki jo spremlja povečanje možganskega ventrikularnega sistema, ki je posledica kršitve normalnega odtoka cerebrospinalne tekočine (CSF) ali neravnovesja v procesu njegovega nastajanja in resorpcije.

Trenutno se uporablja več vrst operacij, ki so odvisne od vrste hidrocefalusa. Najpogostejša in splošno sprejeta metoda zdravljenja je tehnika ventrikuloperitonealnega šanta (HSV), ki je namenjena ustvarjanju dodatne "poti" poti za odtok cerebrospinalne tekočine iz ventrikularnega sistema možganov. V ta namen je mogoče uporabiti več kot 200 vrst znanih shunt sistemov.

Ne glede na tehnične nianse operacije je končni rezultat HPS ustvarjanje umetnega iztoka CSF iz razširjenih ventriklov v trebušno votlino. V nekaterih primerih, da bi zmanjšali tveganje poškodb trebušnih organov, v prisotnosti adhezije po predhodnih trebušnih operacijah, je mogoče uporabiti laparoskopske tehnike.

Ne glede na modele so vsi ventili za razdelitev ventilov razdeljeni v tri osnovne tipe, odvisno od nivoja tlaka likvora ali, z drugimi besedami, "pretoka". Izbira optimalnega tlaka za posameznega pacienta je vedno temeljni kamen pri doseganju želenega terapevtskega učinka, saj lahko napačna izbira sistema povzroči nezadostno ali, nasprotno, pretirano drenažo cerebrospinalne tekočine.

Pomembna pomoč pri reševanju tega problema je bil pojav sodobnih šantov s programirljivimi ventili. Tehnično se ta operacija ne razlikuje bistveno od standardnega ventrikuloperitonealnega ranžiranja. Skrivnost je v posebni anti-sifonski napravi v ventilu z možnostjo daljinskega nadzora nad stopnjo drenaže in s tem intrakranialnim tlakom bolnika.

Med bivanjem v bolnišnici začetni zdravnik izvede začetno izbiro zahtevanega nivoja pritiska. Da bi dosegli optimalni terapevtski učinek, pa bo morda treba večkratno obiskati zdravnika, da se popravi in ​​izbere potreben »prepustnost«. Ta dejavnik je omejevalen za nerezidenčne bolnike, ki živijo na veliki razdalji od klinike.

Ta operacija se izvaja pri zdravljenju hidrocefalusa.

Druge dejavnosti

Tudi pri zdravljenju operacij hidrocefalusa se izvajajo:

Ventriculo peritonealni šant

1. Predoperativna priprava na hidrocefalus. Pred operacijo so pokazali, da bolniki opravijo ultrazvočni pregled trebušnih organov, da bi načrtovali namestitev distalnega konca sistema proti potresu.

Posebna predoperativna priprava ni potrebna.

2. Anestezija. Kombinirana endotrahealna anestezija z zadostno mišično sprostitvijo.

3. Položaj bolnika na operacijski mizi. Na hrbtni strani, z glavo obrnjeno za 30 ° v nasprotni smeri od intervencije.

4. Faze ventrikuloperitonealnega ranžiranja hidrocefalusa.
4. 1. Punkcija in drenaža sprednjega roga lateralnega ventrikla. Narišite linearni injekcijo lasišča v projekciji Kocherjeve točke (2 cm pred koronarnim šivom in 2 cm navzven od sagitalnega šiva). Po skeletizaciji kosti vstavite mlinsko luknjo. Po strjevanju krvi se dura mater odpre s črtastim zarezo. Ventrikularni kateter na mandrinu povzroči punkcijo sprednjega roga lateralnega ventrikla. Trajektorija punkcije mora biti pravokotna na pogojno linijo, ki povezuje zunanje slušne prehode. Globina vstavljanja katetra je 5 cm, po prejemu CSF pa se kateter fiksira v luknji za rezanje periosta.

4. 2. Namestite sistem vodnega ventila. V predelu ušesa, na strani ventrikularne punkcije, je v projekciji zunanje slušne lopute dolg približno 3 cm dolg luknjasti zarez, ki je skeletna. Daljni konec ventrikularnega katetra držimo na območju ušesnega reza pod kožo s pomočjo stileta iz območja luknje mlina. Slednji je povezan z ventilom shunt sistema, ki je nameščen na kosti v projekciji zunanjega slušnega kanala.

4. 3. Kardioperitonealni kateter držite v trebušni votlini. V nadklavikularnem delu na strani ventrikularne punkcije in v projekciji xiphoidnega procesa naredimo dva dodatna kožna reza do dolžine 1 cm. Pod kožo s pomočjo stylet preživite peritonealni kateter od mesta namestitve ventila (ušesne regije) do prednje trebušne stene. Proksimalni konec katetra je povezan z distalnim koncem ventila šantnega sistema. Črpajte ventil in preverite delovanje sistema - CSF mora priti iz distalnega konca peritonealnega katetra.
4. 4. Potopitev peritonealnega katetra v trebušno votlino.

Insulfator dušikovega oksida se vstavi v trebušno votlino iz paraumbilične punkcije. Ustvarjen je pnevoperiponeum. Iz punkcije v desnem zglobu, pod nadzorom endovideo laparoskopa, se v trebušno votlino vstavi dolga sponka. Skozi punkcijo na bazi xiphoidnega procesa vzdolž vodnika vstavimo distalni konec peritonealnega katetra. Slednji se ujame s sponko in položi na membransko površino desnega režnja jeter. Preverite delovanje obtoka s črpanjem ventilske črpalke. Orodja odstranjena. Hemostaza Tesno zaprite plast rane.

Sprememba ventrikuloperitonealnega ranga je ventrikuloatrijski ranžiranje. Faze ventrikularne punkcije in vgradnja ventilov s to metodo implantacije so enake kot pri HPS. Značilnost te operacije je izvedba kardioperitonealnega katetra na sprednji površini vratu, kjer se pripravi obrazna vena (veja zunanje vratne vene). Potem ko se veno izloči, se slednja odpre s točkovnim rezom, skozi katerega se pod rentgenskim nadzorom potopi distalni konec ranžirnega sistema v desni podaljšek.

Ventrikularni obvod

Za vstavitev ventrikularnega katetra se v večini primerov uporablja luknjo za vrat. Nekateri avtorji raje imajo čelno luknjo (na točki Kocher), pri čemer navajajo nizko frekvenco blokade katetra v žilnem pleksusu v tem primeru (to je sporno). Uporaba katetrov z laticami (posebej zasnovanih za preprečevanje približevanja žilnega pleksusa luknjam katetra) je bila razočarana, ker je bila pogostnost okluzije žilnega pleksusa še višja, poleg tega pa se lahko ti katetri tako trdno fiksirajo, da jih ni mogoče odstraniti brez večjega tveganja krvavitve).

Da se sistem ne bi nahajal neposredno pod linijo reza kože, se uporabi inverzna injekcija (J) (s tem obstaja nevarnost razhajanja robov kože in nastane dodatna ovira za vstop infekcije v bližnji sistem). Ko je nameščen šant, je treba CSF poslati za sejanje, saj je v ≈ 3% primerov CSF že okužen.

Če je treba uporabiti adapter v bližini ključnice, potem, ko je postavljen pod ključnico, je tveganje za odklop sistema višje, kot če je adapter nad njim.

Pri majhnih otrocih bi moral biti intraperitonealni del katetra, ob upoštevanju njihove nadaljnje rasti, vsaj 30 cm (s skupno dolžino 120 cm peritoneala, opazili so manjšo pogostnost popravkov, povezanih z rastjo otrok, brez večjega povečanja pogostnosti drugih zapletov). Vstop katetra v trebušno votlino je označen s srebrno sponko, tako da se preostali del katetra lahko oceni v naslednjih posnetkih (pomembnejši za rastoče otroke).

Distalni rezi v distalnem katetru lahko prispevajo k nevarnosti distalne obstrukcije in verjetno je, da je treba ta del katetra odrezati. Ne uporabljajte katetrov z notranjo žico, saj je to povezano s pomembnim povečanjem tveganja za perforacijo notranjih organov. Ti katetri so bili predlagani za preprečevanje kinkanja, vendar to ni problem za sodobne rane.

Možna možnost je navpični rez stranski in nad popkom. Določiti je treba naslednje plasti, da se ne bi zamenjalo predperitonealno maščobo z omentumom in da se po pomoti ne prestavi konec šanta v predperitonealni prostor:

1. podkožno maščobno tkivo

2. sprednjo ploščo fascije

3. vlakna rektumske trebušne mišice: razdeljena navpično.

4. posteriorna fascija trebušne mišice

5. predperitonealna vlakna (v nekaterih primerih je lahko zelo razvita, v večini primerov pa skoraj ni)

6. peritoneum (običajno tesno privarjen na zadnji del ravne fascije)

Ventriculo-peritonealni šant, pooperacijski pregledi (za odrasle)

1. vodoravni položaj v postelji (da se prepreči prekomerno ranžiranje in možni SDH)

2. če je distalni kateter nov ali je bila opravljena revizija, bolnika ne smemo hraniti, dokler se ne vzpostavi črevesnega hrupa (običajno vsaj 24 ur, zaradi grožnje črevesne obstrukcije po manipulaciji s peritoneumom).

3. rentgensko sliko celotnega shunta (slike lobanje v sprednjih in stranskih projekcijah, slike prsnega koša in trebuha), ki jih je mogoče primerjati v prihodnosti (nekateri kirurgi proizvajajo te slike neposredno po operaciji, ker bo v nekaterih primerih morda potrebna revizija potiska). takoj, na primer, ko se v časovni rog vstavi prekatni kateter.

Namestitev ventrikulo-atrijskega shunta

Za zaznavanje skupne obrazne vene (OLV) je na vratu vzdolž sprednjega roba snapping mišice na ravni kota mandibule ali tik pod njo (OLV se nahaja znotraj ≈ 2 cm pod to točko). Izrežemo podkožno maternično mišico, OLV pa najdemo na mestu dotoka v notranjo jugularno veno (VJV) na ravni hioidne kosti. V OLV vstavimo atrijski kateter in ga pritrdimo s pomočjo zanesljive ligature na mestu dotoka v VNV. Če OLV ni primeren za kateterizacijo, se kateter vstavi neposredno v VNV. Če želite to narediti, najprej na steno postavite torbico, nato jo odprite in vstavite kateter.

Uporablja se pri odraslih (lahko se uporablja pri otrocih). Punktiranje VNV na sprednjem robu mišice prsnice z uvedbo katetra vzdolž vodilne žice po Seldingerjevi metodi. Položaj vodnika se nadzoruje z uporabo fluoroskopije. Potem uvajalec uvaja francoskega in razširjevalca # 13 vzdolž vodnika, upogne prevodnika od kože in ga potegne navzven (pri otrocih lahko uporabite uvodnika # 7 s francoskim jezikom lumbo-peritonealni kateter z zunanjim Ø 1,5 mm kot distalni atrijski kateter. Atrijski kateter je odrezan glede na ukrivljeni del vodila in vstavljen skozi uvajalnik. Ponovno je treba preveriti položaj distalnega konca katetra (na primer z vstavitvijo HF med fluoroskopijo). Nato se na mestu punkcije naredi majhna injekcija kože, tako da lahko držimo kateter.

Položaj distalne konice

Idealen položaj je distalni konec katetra v višji votli votli (SVC) blizu desnega atrija. Zaradi turbulentnega pretoka krvi se zmanjša tveganje za nastanek krvnih strdkov. Vrh katetra lahko preide v desni atrij, vendar ne dlje od tricuspidnega ventila. Za nadzor optimalnega položaja konice katetra je bilo predlaganih več metod:

1. Opredelitev konice katetra na in / o RGC na ravni T6-8 pri odraslem. Pri otroku, ki raste, je začetna konica katetra nastavljena na ≈ T10. S to metodo so možne napake, povezane z poševnimi rentgenskimi žarki

2. določite položaj konice katetra, kot je opisano zgoraj, in nato pod nadzorom fluoroskopskega injiciranega živilskega cepiva, ki vsebuje jod, da pojasnite njegov položaj v SVC

3. napolnite kateter s PR ali 3% p-ra NaCl in ga uporabite kot elektrodo za EKG. Ko se kateter premakne v atrij, postane P-val navzdol dvofazen. Pri približevanju tricuspidnemu ventilu pride do ostrega odstopanja navzgor. Nekateri avtorji priporočajo, da najprej premaknete kateter naprej, dokler P-val ne doseže maksimalne vrednosti, nato pa ga povlečete nazaj za 1-2 cm.

4. napolnite kateter s hepariniziranim PR in izmerite tlak med napredovanjem. Vrh katetra mora biti neposredno blizu točke, kjer se zabeleži krivulja, ki je značilna za nihanje atrijskega tlaka.

5. uporaba in / ali ehokardiografija

Pri otroku, ki raste, položaj shunta spremljamo z letnimi radiogrami. Če je vrh katetra nad ≈ T4, je treba kateter podaljšati ali pa se preliv prenese v ventrikulo-peritonealni.

Namestitev ventrikularno-plevralnega šanta

Na sredini srednjeplastne linije naredite vodoravni rez dolžine 3 cm neposredno pod mlečno žlezo. Odrežite s / c vlakna, globoko fasijo, prsno mišico. Zunanja in notranja medrebrna mišica se razčlenita vzdolž zgornjega roba spodnjega od dveh izpostavljenih reber. Namestitev samopodpornega navijala za prsni koš pomaga pri dostopu. Izpostavljena je parietalna pleura, pod katero se med dihanjem giblje visceralna pleura. Pleura se odpre šele potem, ko je s / c kateter nameščen neposredno v rano. Anesteziolog naj drži pacientovo dihanje, nato odpre pleuro in, ko se pljuča umiri, vstavimo kateter 20-40 cm v plevralno votlino. Če se luknja v plevri ohlapno prilega katetru, je treba uporabiti vpojni šiv 4-0. Šiv se zategne, ko anesteziolog opravi Valsalvin manevar, nato se sloj globokih mišic zašije. Namestitev plevralne drenaže ni potrebna. Takoj po operaciji naredite kontrolni RGC.

Ventriculo peritonealni šant

Od sredine dvajsetega stoletja je ena od najpogostejših metod zdravljenja hidrocefalusa ventrikulo-peritonealni premik, ki omogoča zmanjšanje intrakranialnega tlaka, ki se povečuje zaradi kršitve absorpcije ali odtoka cerebrospinalne tekočine v možganih.

Bistvo operacije je, da je nameščen ventrikulo-peritonealni šant, ki preusmerja presežek cerebrospinalne tekočine v trebušno votlino. Sklop ima tri dele:

• ventrikularni kateter;
• ventil;
• trebušni kateter.

Ventrikularni kateter je fleksibilna, votla cev, ki ima odprtine za sprejem CSF v možganskih prekatih pod pritiskom. Nato tekočina vstopi v ventil. Sodobni ventili imajo različno hitrost prenosa CSF, kar omogoča opazovalni nevrokirurgu, da nadzoruje prostornino tekočine, ki prehaja skozi ventil.

Glede na strukturo ventila je mogoče razvrstiti ranžirne sisteme:

• tlačni ventili;
• tlačni ventili.

V vsakem primeru specialist izbere svoj sistem glede na vrsto hidrocefalusa, starost bolnika, prisotnost patologije. Na primer, sistemi nizkega pritiska se priporočajo za zdravljenje disfunkcionalne hidrocefalije.

Danes nevrokirurgi raje uporabljajo sisteme s šantom s programirljivimi ventilnimi napravami, ki omogočajo daljinsko spreminjanje tlaka na ventilu s pomočjo posebnih kalibracijskih naprav.

Ventriculo-peritonealni premik

Ventriculo-peritonealni premik je najprimernejša operacija možganskega hidrocefalusa. Sam poseg obsega več faz:

• Punkcija in drenaža stranskega ventrikla, zlasti prednjega roga.
• Zdravnik namesti predhodno izbran sistem šanta.
• Kardioperitonealni kateter se daje subkutano.
• Distalni kateter se potopi v trebušno votlino.
• Preveri delovanje sistema.
• Zapiranje ran je v teku.

V prisotnosti sodobne opreme in visoko usposobljenih nevrokirurgov, taka operacija traja 1,5-2 ure. Z ustrezno izbranim sistemom je verjetnost pooperativnih zapletov minimalna.

Glejte tudi:

Ventriculo peritonealni premik: cena je odvisna od številnih dejavnikov, vključno s tipom samega potiska. Približni stroški ventrikulo-peritonealnega ranžiranja (brez stroškov potrošnega materiala) v mreži odprte klinike:

Hidrocefalus (ventrikulo-peritonealni ranžiranje)

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja, Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2014

Splošne informacije

Kratek opis

Hydrocephalus (iz drugih grških ωδωρ - voda in κεφαλή - glava), vodna možganska bolezen - bolezen, za katero je značilno prekomerno kopičenje cerebrospinalne tekočine v ventrikularnem sistemu možganov zaradi težav pri premikanju iz mesta izločanja (ventrikla) ​​na mesto absorpcije cirkulacijskega sistema (subarahnoidni prostor) - okluzivni hidrocefalus ali kot posledica oslabljene absorpcije - hidrocesa. Ugotovljena je tudi hipersekrecijska hidrocefalus, ki je posledica pretirane produkcije cerebrospinalne tekočine.

I. UVODNI DEL. T

Protokolno ime: Hidrocefalus (ventrikulo-peritonealni ranžiranje).
Protokolna koda:

Kode (e) ICD-10:
Q03.0 - Prirojena malformacija vodovoda
Q03.1 - Atresija odprtin Magendie in Lushki
Q03.8 - Druga prirojena hidrocefalija
Q03.9 - Prirojena hidrocefalija, nedoločena
G91.1 - Hidrocephalus obstruktivno
G94.0 - Hidrocefalus za nalezljive in parazitske bolezni
G94.1 - Hidrocefalija za tumorske bolezni

Datum priprave protokola: 2014.

Kratice, uporabljene v protokolu:
HIV - virus humane imunske pomanjkljivosti
IDA - anemija pomanjkanja železa
ELISA - encimski imunski preskus
CT - računalniška tomografija
MRI - slikanje z magnetno resonanco
KLA - popolna krvna slika
OAM - analiza urina
TMO - dura mater
Ultrazvok - ultrazvok

TBI - travmatska poškodba možganov
EKG - elektrokardiografija
Echo-KG - Ehokardiografija
Echo EG - Echoencephalography
EEG - elektroencefalografija

Kategorija bolnikov: otroci.

Uporabniki protokola: nevrokirurgi, nevropatologi.

Razvrstitev

Klinična klasifikacija [1]

Glede na prisotnost sporočila med votlino možganskih prekatov in subarahnoidnega prostora:

Prijavljen hidrocefalus. Ta oblika bolezni vključuje prosto komunikacijo prostorov, ki vsebujejo alkohol - razvoj patologije je povezan s kršitvijo normalnega razmerja med resorpcijo in procesom proizvodnje tekočin.

Zaprto hidrocefalus (okluzivno). Bolezen se razvije kot posledica ločevanja likvornih poti na različnih ravneh. Če se okluzija pojavi na ravni interventrikularne odprtine, pride do ekspanzije enega lateralnega ventrikla. Okluzija na ravni III ventrikla vodi v ekspanzijo obeh stranskih prekatov, okluzija na ravni IV ventrikula in akvadukt možganov (triventikularna oblika) povzroči širjenje stranskih in III prekatov. Če se okluzija pojavi na ravni velikega zatilničnega splakovalnika, se celotni možganski sistem razširi;

Hydrocephalus exvacua. Je posledica zmanjšanja volumna možganskega parenhima, ki je posledica atrofije, patoloških stanj CNS, ki jih spremljajo atrofične spremembe (Alzheimerjeva bolezen, Creutzfeldt-Jakobova bolezen) ali med staranjem organizma (fiziološka norma). Ta oblika hidrocefalusa ni resnična, saj ni posledica motenj likvrodinamike, temveč je posledica polnjenja "prostih" prostorov v lobanji s cerebrospinalno tekočino.

Primarno kopičenje tekočine:

• Splošna hidrocefalija - hidrocefalus s kopičenjem cerebrospinalne tekočine v prekatih in v subarahnoidnem prostoru.

Operacije premikanja možganov: prekati s hidrocefalusom; arterij za ishemijo in druge indikacije

Ravnanje je skupno ime za operacije, ki vključujejo ustvarjanje dodatnih poti za gibanje bioloških tekočin. Izvajajo se s pomočjo vsadkov, ki ustvarjajo priložnosti za kroženje. Razvrščanje možganov je razdeljeno na dve vrsti - obnavljanje pretoka krvi in ​​zmanjšanje prostornine CSF. To so težke operacije z velikim tveganjem zapletov. Vendar dajejo bolnikom možnost za normalno polno življenje in razvoj.

Ranžiranje pod hidrocefalusom, cisto ali možganskim tumorjem

Hidrocefalus je pretirano kopičenje tekočine (cerebrospinalne tekočine) v možganskih votlinah, lahko je zunanji (prizadeti subarahnoidni prostor), notranji (prizadeti prekati) ali običajni / mešani (prizadeti oboje). Ventrikli so notranje votline možganov, katerih stene tvorijo posebno tekočino, cerebrospinalno tekočino, ki služi za hranjenje globokih plasti možganov. Subarahnoidni prostor ločuje plasti medule.

s hidrocefalusom (desno), čezmerna tekočina povzroča povečan pritisk v lobanji

Glede na vrsto sporočila prekatov možganov in subarahnoidnega prostora je lahko hidrocefalus odprt (sporočilo je shranjeno) in zaprto ali okluzivno (sporočilo je razbito). V drugem primeru je potrebno ranžiranje.

Posebej pomembno je, da operacijo izvedemo v najkrajšem možnem času pri prirojenem hidrocefalusu, saj vodi do resne razvojne zamude, ki jo bo kasneje težko popraviti. Odločitev o delovanju na novorojenčke bi morali sprejeti starši, to možnost jim je mogoče priporočiti šele po potrditvi diagnoze s CT ali MRI. Včasih lahko preživite s konzervativno terapijo - ko postopek počasi napreduje, zdravnik obvesti starše o možnosti takega zdravljenja.

Cista je ekspanzija ali votlina, napolnjena s tekočino. Tehnika za njeno odvajanje je podobna vgradnji shuntov za hidrocefalus. Operacija se redko uporablja zaradi visokega tveganja okužbe. Včasih je odtok cerebrospinalne tekočine z vstavljanjem šanta potreben za možganske tumorje, ki jih spremlja hipertenzija - povečanje intrakranialnega tlaka.

Tumor lahko povzroči, skupaj z ishemijo, travmo in okužbo, vzrok odrasle hidrocefalije. Tudi takoj jo zdravimo z vstavitvijo shunta. To bolnikom v skoraj 100% primerov omogoča, da se vrnejo na delo ali znatno izboljšajo kakovost življenja.

Vrste operacij

V sodobni nevrokirurški praksi so možne naslednje možnosti za premikanje možganov za hidrocefalus:

• Oblikovanje parencephaly. Ta vrsta intervencije je kombinacija ventrikla in subarahnoidnega prostora. Kratkotrajna je zaradi fuzije nastale fistule.
• Ventriculococomija. Stena prekata je perforirana in med njim in bazalnimi cisternami (razširitve subarahnoidnega prostora) nastane sporočilo. Dejstvo je, da je operacija zelo podobna prejšnji, vendar omogoča doseganje bolj dolgotrajnega učinka, sporočilo pa se obnovi s tanko PVC cevjo.
• Vzpostavitev alkoholnih shuntov. V tej izvedbi lokacija šanta ni omejena na možgane, ampak vpliva na srce, trebušno votlino, mehur itd. Takšne operacije se izvajajo najpogosteje, saj imajo relativno podaljšan učinek. Za tak šant je značilna prisotnost ventila, ki se odpre le, ko intrakranialni tlak doseže določen vnaprej določen parameter. Ta tehnika bo podrobno opisana spodaj.

primer ventrikuloperitonealnega ranga

Tehnika

Operacija se izvaja v splošni anesteziji. Bolnik je prekrit z listi, razen na mestu zareza. Vsa področja, ki so predmet operacije, se zdravijo z aseptičnimi pripravki. Kirurg zlepi medicinsko pot vodila z medicinskim prozornim filmom.

Kateter se lahko namesti v ne-možganski del (pri uporabi trebušne votline) ali v prekate možganov (pri uporabi srčne vrečke). Po fiksaciji kirurg reže pot šanta v podkožnem tkivu. Skozi luknjo za trepanacijo se prenese v možgane.

Zapleti

Tveganje za neželene učinke po operaciji je dovolj veliko. Potreba po ponovnem posredovanju v prvem letu po premikanju se pojavi v 20% primerov. Skoraj polovica bolnikov vse življenje prenaša številne operacije.

Najpogostejši zapleti so:

1. Mehanska disfunkcija - to je prekinitev učinkovitega delovanja shunta. Pojavi se tako kot posledica naravnih sprememb v telesu (z rastjo otroka, ki je bil operiran, podaljšanja in umetnega kanala je potreben), in kot posledica adhezivnih, vnetnih, neoplastičnih procesov ali nezadostne usposobljenosti kirurga. Zapletanje zahteva zamenjavo shunta.
2. Okužba. Pojavi se lahko kot poslabšanje vnetnega procesa v možganih ali zaradi okužbe. V 90% primerov je povzročitelj bakterija Staphylococcus. Za profilakso so potrebni antibiotiki za vsako vnetje, vključno s kariesom. Konzervativno zdravljenje je le redko uspešno, najpogosteje je potrebno odstraniti šant in po odstranitvi okužbe namestiti novega.
3. Hidrodinamična disfunkcija. Včasih sistem šantov ne zagotavlja normalnega tlaka v možganskih prekatih. To je mogoče popraviti le z zamenjavo ventila. V redkih primerih se prekati spreminjajo patološko, izginjajo in imajo obliko rež. Celo majhen preskok vodi v slabost, bruhanje, omotico. Zdravljenje je neperspektivno.
4. Subduralni hematom. To je krvavitev med membranami možganov. Najpogosteje se razvije pri starejših bolnikih (nad 60 let). Hematoma v večini primerov nima nobenih simptomov in se razpusti. Če je klinična slika neugodna, se izvede drenaža in zamenjava ali reprogramiranje ventila na višji tlak.

Video: zdravnik o premikanju možganov za hidrocefalus

Ranžiranje krvnih žil (arterij) možganov

Indikacije

Kandidati za operacijo so naslednje kategorije bolnikov: t

• Osebe z nezadostno prekrvavitvijo možganov. To lahko določimo z MRI, CT, angiografijo ali obojestransko skeniranje na ozadju značilnih simptomov (hrup v glavi, migrene, motnje spomina, zmanjšano delovanje).
• Osebe z lezijami notranje karotidne arterije. To je lahko anevrizma, tumor, ateroskleroza, ki se ne odziva na druge terapije.
• Osebe s tumorji na dnu lobanje.
• Bolniki z blokado ali stenozo intrakranialne arterije.

ateroskleroza, okluzija možganske arterije - tipična indikacija za ranžiranje

Priprava na operacijo

O vseh možnih posledicah zdravnik obvesti pacienta in pridobi njegovo pisno soglasje za operacijo. Pred premikanjem bo potrebno opraviti standardne teste (urin, kri, EKG, fluorografija).

Teden dni pred operacijo morate prenehati jemati katerokoli steroidno zdravilo, kajenje in alkohol, saj povečujejo tveganje krvavitev med manipulacijami s krvnimi žilami. Zjutraj pred postopkom se morate vzdržati jedi, vsa predpisana zdravila je treba sprati z majhno količino vode.

Na predvečer premikanja je pomembno, da si vzamete higiensko prho in dvakrat operite glavo. Pred operacijo morate odstraniti vse dekoracije, lažne nohte, trepalnice in odstranljive proteze. Medicinska sestra obrije lase z dela glave, ki bo podvržen trepanaciji. Včasih zahtevajo popolno odstranitev. Pred operacijo se morate umiriti in prilagoditi se uspešnemu izidu.

Metode delovanja

Bistvo te operacije je ustvariti rešitev za kri, ko je plovilo blokirano. Neprehodna (okluzivna) ali zožena (stenotična) arterija se povezuje preko zdravega skakalca za anastomozo. Posledično se pojavljajo nove poti za kri in obnavlja se prehrana možganov.

Glede na normalno hitrost pretoka prizadetega plovila obstajata dve vrsti operacij:

primer ustvarjanja cerebralne arterijske šunke iz vene

Šivanje v območju velike vene ali arterije. Če želite izključiti zavrnitev po operaciji med ranžiranjem, uporabite lastne žile bolnika. Če je prizadeta velika arterija, kirurg za ta namen izreže fragment iz velike safenske vene noge ali radialne / ulnar arterije roke. Šant se všije v prizadeto posodo na dveh mestih - nad in pod oviro. Njegov drugi konec se izvaja subkutano skozi luknjo, ki se izvrši v lobanji in se poveže z vratom s karotidno arterijo.

Potek delovanja

Premikanje cerebralnih žil poteka v splošni anesteziji in traja približno 3 ure. Po delovanju anestetika se pacientova glava fiksno fiksira ali prosto postavi na nasprotno stran pacienta. Sledi izbor donorske arterije. Kirurg izvede zarez vzdolž njegovega poteka in popolnoma odstrani posodo ali izloči potreben del, šivši robove.

Naslednja faza poteka neposredno v možganih. Kirurg vadi del lobanje in ga začasno odstrani. Potem odpre in potisne sluznico možganov na lokacijo poškodovanih žil. Arterija je speta s donorsko posodo pod mikroskopom. Dodatno jih fiksiramo z začasnimi sponkami. Po preverjanju pretoka krvi uporabite kontaktni Doppler. Če ni puščanja, so sponke odstranjene.

Kirurg zašije dura mater, vrne se na mesto kostne lopute. Pritrjena je s šivi, ploščami. Pri uporabi posode z lasiščem lahko kirurg spremeni obliko lopute s škarjami, da prepreči stiskanje. Nato se šivajo koža in mišice. Površina je obdelana z antiseptikom in zapečatena.

Postoperativno obdobje

Po prenehanju bolnikove anestezije lahko motita omotico, bolečino in boleče grlo. Pripravljen mora biti na dejstvo, da ga bo medicinsko osebje nenehno prosilo, naj premakne prst ali stopalo, da poimenuje prikazane predmete. Pomembno je! To lahko povzroči nekaj neprijetnosti, vendar je treba spremljati stanje bolnika. Dovoljeno je vstati drugi dan. Z zadovoljivim zdravstvenim stanjem in dobrimi rezultati tomografije se izvleček pripravi 7-8 dni po operaciji.

Doma v prvih 2-4 tednih morate opustiti dvigovanje uteži, kakršnokoli delo, vključno s pranjem in brisanjem. Morda imenovanje antikonvulzivnih in nesteroidnih protivnetnih zdravil. Po nekaj operacijah bo življenje moralo biti dezagregirano (acetil salicilna kislina in drugi).

Dokler kirurg ne oceni bolnikovega stanja kot stabilnega, se ne sme vrniti na delo ali voziti avtomobila. Alkohol se ne sme jemati, dokler se zdravljenje ne konča. V obdobju okrevanja je koristno hoditi s postopnim povečevanjem razdalje in počasnim tempom.

Zapleti

Po ranžiranju možganov so trije najpogostejši zapleti:

• Možganska kap To je posledica nepravilnega dela kirurga (vpenjanje arterij) ali nastanka krvnega strdka v žilah.
• Epilepsija. Povzroča ga nenaden dotok krvi v določene dele možganov. Posledično se razvijejo edemi in konvulzije.
• Tromboza šanta.

Stroški ranžiranja

Hidrocefalus se lahko zdravi brezplačno, takšna pomoč mora biti zagotovljena bolniku. Pritožba na zasebne klinike je odvisna izključno od njegovih želja. Cena se lahko giblje od 15.000 do 150.000 rubljev. Pri izvajanju postopka v okviru OMS politike lahko pacient uporablja prosti shunt ali ga kupi samostojno.

Premikanje možganskih žil poteka v skladu s kvoto, to je najprej prejeto s strani določenih kategorij državljanov po sklenitvi zdravniške komisije. Cena se giblje od 15.000 do 70.000 rubljev.

Ocene bolnikov

Pri ranžirnih plovilih se bolniki praviloma dobro zavedajo svojega stanja in so hvaležni zdravnikom. Izjemno pomembno je, da upoštevate priporočila zdravnika - to je glavno jamstvo za stabilno stanje.

Po kirurškem zdravljenju hidrocefalusa pacienti pustijo najrazličnejše preglede, zlasti ko gre za otroka. Mnogi se soočajo z zahtevo za podkupovanje, nevljudno ravnanje osebja z brezplačno obravnavo. To postane velika travma za bolnike in spodkopava njihovo zaupanje v uradno medicino.

Premikanje je kompleksna operacija z različnimi posledicami. Toda s številnimi boleznimi daje samo pacientom možnost za normalno življenje.

Težave s šantom

Nevrokirurška diagnoza je običajno potrebna pri bolnikih s šarami za cepljenje proti okužbam zaradi različnih simptomov. "Težave", povezane s shunti, običajno vključujejo eno ali več od naslednjih možnosti:

1. nezadostno ranžiranje
2. okužba
postavke # 1 in # 2 pokrivata večino težav
3. pretirano ranžiranje: zrušeni ventrikli, SDG itd.
4. zasegi
5. težave, povezane z distalnim katetrom
A. peritonealno
B. atrial
6. poškodbe kože nad sistemom: okužba ali alergijska reakcija na silikon

Indikacije za punkcijo preliva ali napravo, ki omogoča dostop do prekata (npr. Ohmaijev rezervoar):

1. analiza CSF
A. Pojasnitev shunt infekcije
B. Citologija: na primer s PNEO za odkrivanje malignih celic v cerebrospinalni tekočini
C. odstranitev krvi: na primer s intraventrikularnim krvavitvami

2. ocena delovanja shunta
A. merjenje tlaka
B. kontrastne študije:
1) vnos KV (jodid ali izotop) v proksimalni smeri
2) uvedba življenjepisa v distalni smeri

3. kot začasni ukrep, ki zagotavlja funkcijo sistema pri zapiranju njegovega distalnega konca

4. dajanje zdravil
A. AB: Okužba s šantom ali ventrikulitisom
B. CT (antikancerogena) zdravila

5. Če je v tumorsko cisto (ki ni tipična ranžiranja) nameščen kateter:
A. redno odstranjevanje nakopičene tekočine
B. dajanje radioaktivnega zdravila p-ra (ponavadi fosforja) za učinke na tumor

Vsaka punkcija šanta je povezana s tveganjem okužbe. S previdnostjo lahko to tveganje zmanjšamo na minimum.

1. obrijte kožo
2. zdravljenje z raztopino povidon jodida x5 min
3. uporabite 25-igelno iglo z "metuljčkom" ali celo manj (igla za nohanje je idealna): za navadne luknjice lahko iglo vstavite samo v tista šantna mesta, ki so posebej zasnovana za to

Zaporedje meritev tlaka, glej tabelo. 8-2.

Tab. 8-2. Zaporedje dejanj med vbrizgom šanta

Navodila za bolnika

Potrebno je, da vsi bolniki z GCF in njihovimi sorodniki poznajo naslednje:

1. znaki nepravilnega delovanja shunta ali njegove okužbe

2. ne črpalka, razen če se priporoča iz kakršnega koli razloga.

3. profilaktična uporaba AB: priporočljivo v naslednjih primerih (obvezno za VAŠO, vendar včasih priporočljivo za druge):
A. zobozdravstveni postopki
B. instrumentalni pregled mehurja: cistoskopija, CMG, itd.

4. Potrebna je periodična ocena stanja sistema, vključno s položajem njenega distalnega konca pri rastočih otrocih.

Pri otrocih je pogostost motenj v delovanju ranžirnih sistemov v prvem letu po namestitvi ≈17%.

Kršitve so lahko posledica enega ali več naslednjih razlogov:

1. blokada (okluzija)
A. Možni vzroki okluzije:
1) okluzija žilnega pleksusa
2) fuzija zaradi beljakovinskih depozitov
3) kri
4) celice (vnetne ali tumorske)
5) po okužbi
B. mesto blokade
1) blokada na koncu ventrikul (najpogostejša): ponavadi zaradi žilnega pleksusa, kot tudi zaradi glialnih adhezij, intraventrikularne krvi
2) blokada srednjega dela sistema (ventili, adapterji itd.; Tumorski filter se lahko zamaši s tumorskimi celicami; ACS se lahko zapre zaradi pritiska različnih podkožnih tkiv)
3) blokada distalnega konca
C. Prekinitev, zlomi ali zlomi sistema kjerkoli: Silikonski elastomeri, ki se uporabljajo za izdelavo kateterjev in razpok, postanejo bolj trdi in krhki, kar lahko pripelje do njihovega spajanja s podkožnim tkivom. Impregnacija barija lahko ta proces pospeši. Cev se pogosto zlomi okoli ključnice, verjetno zaradi njenega gibanja, je izpostavljena povečani izpostavljenosti

Pritožbe in simptomi z nezadostnim ranžiranjem

Pritožbe in simptome povzroča akutni GCF in vključujejo:

1. pritožbe v akutnem povečanju ICP
A. G / B
B. T / P
C. diplopija
D. zaspanost
E. ataksija
F. pri dojenčkih: apneja in / ali bradikardija; razdražljivost
G. epileptični napadi: pojav novih napadov, povečanje starih; problem nadzora epileptičnih napadov

2. Simptomi pri akutnem povišanju ICP
A. pareza pogleda navzgor (»simptom sonca, ki sega v sonce«, glej Parinov sindrom)
B. Pareza ugrabitvenega živca: lažno lokalizira simptom
C. omejitve vidnega polja ali slepota
D. otekanje bradavice optičnega živca (mlajši od 2 let je redko)
E. Pri dojenčkih: izbočena pomlad, otekle vene kože

3. otekanje okrog cevne cevi: povzročeno s puščanjem cevi proti cevi

4. kronične spremembe: velikost frontalnega-zatilničnega kroga je pred povprečno krivuljo (dokler se šivi ne zaprejo).

Ocena sistema za neustrezno ranžiranje

1. Anamneza in klinični pregled morata biti usmerjena v ugotavljanje prisotnosti zgoraj omenjenih težav in simptomov; poleg tega morate upoštevati:
A. vzroki za začetno namestitev šanta (mielomeningocele, učinki meningitisa itd.)
B. Datum zadnje revizije preloma in njegovih vzrokov
C. razpoložljivost dodatnih naprav v sistemu (npr. ACS itd.)
D. za otroke: obseg čelne-okcipitalne glave. Označite njegovo vrednost na standardnem urniku (če ima otrok že svoj urnik, nato pa ga uporabite)
E. izvir pomladne vode (če je še odprt): navadno je vzmet mehka, utripa, napetost pa se med dihanjem spreminja. Pri intenzivnem izbočenju je treba sumiti na oviro; potopljena vzmet je lahko normalna ali s prekomernim ranžiranjem
F. zmogljivost ventila za polnjenje in praznjenje
1) previdnost: to lahko poslabša obstrukcijo, še posebej, če je šunt prekrit z ependimo zaradi prekomernega ranžiranja: kontroverzno
2) je težko stisniti ventil: pomeni okluzijo distalnega konca
3) počasno polnjenje ventila po praznjenju (običajni čas polnjenja za kateri koli ventil je 15-30 s): pomeni okluzijo proksimalnega (ventrikularnega) konca
G. Znaki CSF zunaj cevi vzdolž njegovega poteka
H. Če je pri otrocih, zlasti cerebralna paraliza in prehrana skozi gastrostomy cevi, glavni problem je bruhanje, potem je treba izključiti gastroezofagealni refluks.

2. Rentgenska diagnostika
A. "serijska podoba shunta": serija preglednih radiografij, na katerih mora biti viden celoten sklon (za HSV, to je neposredni in bočni kraniogram + RGC (spodnji deli) in / ali trebušna votlina)
1) rentgenska vizualizacija celotnega žilavca odpravi odklop ali migracijo konca vodila; pozornost: odklopljen sistem lahko še naprej deluje zaradi odtoka CSF skozi vlaknasti kanal; naslednje naprave v sistemu so lahko radiolucentne in zato povzročajo sum na odklop: centralni silikonski del v holter-tipu ventila
a. adapterji ("Y" - ali "T" -oblika in ravno)
b. ACS
c. tumorski filtri
2) poskusite dobiti najnovejše predhodne rentgenske slike za primerjavo in definicijo prelomov (to je še posebej pomembno za "kompleksne" sisteme, ki imajo večkratne ventrikularne ali cistične katetre ali dodatke)
B. Pri bolnikih z odprtimi pisanicami je optimalna diagnostična metoda ultrazvok (še posebej, če so rezultati predhodne ultrazvočne študije)
C. CT: če so fontanele že zaprte, je v primeru "kompleksnega" sistema lahko potrebna CT (npr. Mimo ciste).
D. MRI: Preveč draga in dolgotrajna študija za rutinsko vrednotenje shunta; elemente preloma je težko razlikovati. Vendar pa je lahko v "težkih" primerih nujno potrebna (lahko pokaže transependimalno absorpcijo CSF, tvorbo votlin itd.)
E. „shuntogram“, če še vedno ni jasno, ali sistem deluje
F. radioizotop
G. Uporaba jodida KV: npr. Ioheksol (Omnipaque 180)

3. punkcija ventila: indikacije so spremenljive, ponavadi se izvajajo, če je predvidena kirurška revizija ali če obstaja resen sum okužbe.

4. revizija vodila: včasih tudi po zelo temeljitem pregledu celotnega sistema, ki deluje, ali eden od njegovih elementov deluje ali ne deluje, je treba izvesti operacijo in preveriti delovanje vsakega elementa posebej. Tudi če ni suma okužbe, je treba sejanje vzeti iz vsakega oddaljenega elementa sistema.

Radioizotopni shuntogram: ti. radioizotopni shuntography.

Metoda: obrijte lase in obdelajte kožo z betadinom. V položaju bolnika na hrbtni strani boste z 25 metrično iglo ubodali rezervoar ventila z metuljem. Izmerite tlak in odstranite 2-3 ml CSF. 1 ml usmerite na pridelek. Zaustavite distalni konec sistema s pomočjo "ključavnice" ali potiskajte ventil in vnesite izotop (na primer za odrasle HSP uporabite 1 μCy 99m technetium pertechnetate (normalne meje: 0.5–3 mCy) v 1 ml tekočine). Rezervoar sperite z ostanki zbranega CSF. Če obstaja več ventrikularnih kateterjev, jih je treba pregledati ločeno, da se prepričate, da je vsaka od njih sprejemljiva.

Potrebno je takoj preiskati trebušno votlino z gama kamero, da bi izključili neposredni vnos v distalno smer. Nato se izvede študija lobanje, da se določi pretok zdravila v ventrikul (prehodnost proksimalnega katetra). Če po 10 minutah ni spontanega vnosa zdravila v trebušno votlino, se pacienta postavi in ​​ponovno pregleda. Če je po še 10 minutah zdravilo še vedno zunaj, črpajte ventil. Zagotoviti morate difuzno porazdelitev zdravila v trebušno votlino, da se prepreči nastanek psevdociste okoli konice katetra.

Možni zapleti prekomernega ranžiranja

1. Pokvarjene komore: vključno s padlim ventrikularnim sindromom
2. intrakranialna hipotenzija
3. subduralni hematomi
4. kraniosinostoza in mikrocefalija
5. stenoza ali okluzija sylvianskega vodovoda

Eden od zgoraj navedenih težav je opaziti pri 10-12% bolnikov z dolgotrajnim ventrikularnim ranžiranjem 6,5 let po začetnem ranžiranju. Nekateri avtorji verjamejo, da se lahko težave, povezane s prekomernim ranžiranjem, zmanjšajo z uporabo sporočil GTF LPS in zapuščanjem ventrikularnih presadkov le za obstruktivno GTF. Prekomerna ranžiranja so pogostejša pri HPS kot pri VAŠI, kar je pojasnjeno z večjo dolžino shunta, kar je → izrazitejši sifonski učinek.

T.N. sindrom nizkega ICP. To je zelo redko. Simptomi so podobni simptomom hrbteničnega G / B (povezano s položajem telesa, prehaja v ležečem položaju). Čeprav se običajno ne pojavijo drugi simptomi, so včasih še vedno: T / P, zaspanost in nevrološki simptomi (npr. Diplopija, pareza pogleda navzgor). Včasih so simptomi podobni tistim s povišanim ICP, le da se stanje izboljša v ležečem položaju. Lahko se pojavijo naslednja akutna stanja: tahikardija, izguba zavesti, drugi simptomi iz možganskega debla zaradi rostralnega premikanja intrakranialne vsebine ali nizke ICP.

Vzrok je učinek sifona, ki ga povzroči kolona tekočine v ceveh sistema za premikanje, ko je bolnik v izravnanem položaju. Ventrikle so lahko podobne reži (kot v primeru sindroma podobnih prekatov - SSC) ali imajo normalen videz. Včasih je za diagnozo tega stanja potrebno potrditi padec ICP pri prehodu iz ležečega položaja v navpični položaj. Ti bolniki se lahko razvijejo okluzija šanta, nato pa se razlikujejo od bolnikov s SSC.

Pri kratkotrajnih simptomih je lahko zdravljenje izbire uporaba ACS. Vendar pa bolniki, pri katerih so simptomi prekomernega ranžiranja dolgo časa prisotni, morda ne bodo prenašali poskusov vrnitve na normalno raven intraventrikularnega tlaka.

1. asimptomatsko: t
A. Popolnoma strnjene (podobne reže) komore lahko odkrijemo na CT pri ≈3-80% ranžirnih bolnikov, od katerih večina nima simptomov.
B. Ti bolniki imajo lahko simptome, ki niso povezani s šanti, kot je prava migrena.

2. cis-podoben ventrikularni sindrom (SCV): opažen v < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. Okultacija s prekinitvijo: pretirano praznjenje lektorja vodi do zmanjšanja sten prekatov. V tem primeru lahko zaradi lepljenja vzporednih komoric na luknje katetra pride do blokade. Sčasoma, za mnoge od teh bolnikov, komore postanejo zelo malo duktilnih. Zato kasnejša (tudi minimalna) dilatacija vodi do povečanja tlaka in povzroči simptomatologijo. Vendar pa širjenje prekata sčasoma vodi do odprtja dovodov katetra in nadaljevanja drenaže (s tem tudi občasnih simptomov). Simptomi so lahko podobni tistim s slabo delujočim šantom: intermitentni H / B, ki niso povezani s držo, pogosto s T / P, zaspanostjo, anksioznostjo, motenim razmišljanjem. Pogostnost SCS pri pacientih s preusmeritvijo je ≈2-5% 59,64. CT in MRI lahko pokažeta znake transependimalne absorpcije.
B. lahko pride do popolnega nedelovanja shunta (tako imenovanega normovolemičnega GCF), vendar pa ostanejo prekati podobni kot izgubili so sposobnost širjenja zaradi subependymal gliosis ali v skladu z zakonom Laplacea (kar kaže, da širitev velike kapacitete zahteva manjši pritisk kot širitev majhne)
C. venska hipertenzija med normalnim delovanjem shunta: lahko se pojavi zaradi delne venske okluzije, ki se pojavi v mnogih stanjih (npr. Crouzonov sindrom na ravni jugularnega foramena). Običajno preide na odraslost.

3. Pri nekaterih bolnikih z idiopatsko intrakranialno hipertenzijo se lahko na podlagi stalno naraščajočih ICP pojavijo zarezne podobne ventrikule.

4. intrakranialna hipotenzija: simptomi lahko izginejo v ležečem položaju

Ocena ventrikularnega septuma

Če se ventrikule zrušijo, se pri črpanju shunta rezervoar ventilov počasi polni.

Spremljanje tlaka cerebrospinalne tekočine: bodisi skozi ledveno drenažo ali skozi iglo metuljčka, vstavljeno v shunt rezervoar (s to metodo lahko spremljate spremembe tlaka pri spreminjanju položaja, npr. Pojav negativnega tlaka pri premikanju v navpični položaj; pomanjkljivost je okužba). Prav tako se spremljajo ostra dviga tlaka, zlasti med spanjem.

Po drugi strani je stanje prekatov pri teh bolnikih mogoče oceniti z uporabo "shuntograma".

Pri zdravljenju bolnika z zarezo podobnimi prekati je treba ugotoviti, katera od 4 skupin, ki ji pripada. Če je to mogoče, je treba v tej skupini zdravljenje ustrezno izvajati. Po drugi strani pa se običajno začne empirično zdravljenje začeti kot intrakranialna hipotenzija in preklopiti na druge metode, če ni želenega učinka.

Asimptomatske padle komore

Večina avtorjev je pustila proaktivni prehod na ventil z višjim tlakom ali avtomatiziran nadzorni sistem. Vendar so ti ukrepi lahko upravičeni, če se revizija preloma izvede iz drugih razlogov.

Posturalni H / B, ki je posledica intrakranialne hipotenzije (prave odvečne drenaže), običajno preide samostojno. Če simptomi trajajo več kot ≈3 dni počitka v postelji, jemljete analgetike in poskušate uporabljati tesno povezovanje trebuha, preverite tlak, pri katerem se ventil zapre. Če je nizka, boste morda morali namestiti bodisi antisifonsko napravo (ACS) sama, ki sama poveča odpornost sistema ali včasih v kombinaciji z ventilom z višjim tlakom.

Slim sindrom

Bolniki s simptomi SSK dejansko trpijo zaradi periodičnega povečanja pritiska. Če je vzrok popolnoma nefunkcionalen, je prikazana njegova revizija. Pri intermitentni okluziji so možni naslednji terapevtski ukrepi:

1. Če se simptomi pojavijo kmalu po namestitvi sistema ali njegovi reviziji, morate najprej paziti na bolnika, ker v mnogih primerih lahko simptomi izginejo spontano

2. revizija proksimalnega dela sistema proti potresu. To je lahko težko zaradi majhne velikosti prekatov. Poskusite vstaviti kateter ob poti starega kanala; Dolžina katetra je lahko bolj ali manj odvisna od podatkov predoperativne študije. Nekateri avtorji priporočajo namestitev drugega dodatnega shunta brez odstranitve prvega

3. Bolniki se lahko pozitivno odzovejo na eno od naslednjih dejanj, saj celo majhno povečanje prekatov osvobodi vstopne odprtine katetra iz ependime, ki meji na njih (to morda ni vedno izbrana metoda):
A. Uporabite ventil z višjim tlakom ali
B. Namestitev ACS; (po mnenju nekaterih avtorjev je metoda izbire). Prvič je bil opisan leta 1973

4. Porozna dekompresija, včasih z disekcijo TMT. To v večini primerov (vendar ne vseh) povzroči širitev časovnih rogov (znak povečanega pritiska).