Smrt možganov

S smrtjo možganov pomeni popolno in nepreklicno aretacijo njegove življenjske dejavnosti, ko srce nadaljuje z delom, dihanje pa se vzdržuje s pomočjo umetnega prezračevanja pljuč (ALV).

Na žalost je število bolnikov, ki so imeli nepovratne dogodke v možganih, veliko. Zdravijo jih strokovnjaki za oživljanje, ki vzdržujejo glavne sisteme za vzdrževanje življenja - dihanje in krvni obtok. Z medicinskega in etičnega stališča je vedno težko ugotoviti dejstvo, da je možganska smrt nepovratna, ker pomeni prepoznavanje osebe kot mrtve, čeprav njegovo srce še naprej upada.

Možgani živijo po smrti osebe približno pet minut, kar pomeni, da je po srčnem zastoju še vedno sposoben ohraniti svojo aktivnost nekaj časa. V tem obdobju je zelo pomembno, da imamo čas za izvedbo oživljanja, potem pa bodo možnosti za polno življenje. V nasprotnem primeru bo nepopravljiva smrt nevronov usodna.

Za sorodnike in prijatelje je vprašanje, kako bolnega sorodnika zaradi možganske smrti priznati kot nevzdržnega, zelo težko: mnogi verjamejo, da se bo zgodil čudež, drugi pa verjamejo, da se zdravniki ne trudijo dovolj "revitalizirati" bolnika.

Pogosto se pojavljajo spori in spori, ko so sorodniki menili, da je prezgodaj ali napačno izklopiti prezračevalni aparat. Vse te okoliščine zahtevajo objektivizacijo teh simptomov, nevroloških in drugih vrst preiskav, tako da se napaka odpravi in ​​zdravnik, ki je izklopil ventilator, ne deluje kot krvnik.

V Rusiji in večini drugih držav se možganska smrt identificira s smrtjo celotnega organizma, ko je vzdrževanje vitalnih funkcij drugih organov s pomočjo medicinskega in strojnega zdravljenja nepraktično, kar razlikuje možgansko smrt od vegetativnega stanja in komo.

Kot smo že omenili, se v normalnih pogojih možganska smrt pojavi 5 minut po prenehanju dihanja in srčnega utripa, vendar se lahko pri nizkih temperaturah in različnih boleznih to obdobje podaljša ali skrajša. Poleg tega lahko oživljanje in zdravljenje ponovno vzpostavita srčno aktivnost in zagotovita prezračevanje, vendar možganov ni mogoče vedno vrniti v prvotno stanje - komo, vegetativno stanje ali nepovratno smrt živčnega tkiva, ki zahteva od strokovnjakov različne pristope.

Smrt možganov, določena z jasnimi merili, je edini razlog, ko ima zdravnik pravico, da izključi vse naprave za vzdrževanje življenja brez tveganja, da bi bil zakonsko odgovoren. Jasno je, da takšna izjava o vprašanju zahteva skladnost z vsemi diagnostičnimi algoritmi za to stanje, napaka pa je nesprejemljiva.

Faze diagnoze možganske smrti

Da bi natančno ugotovili, ali so možgani živi ali nepovratni in nezdružljivi z življenjskimi spremembami, so se že razvila jasna priporočila, ki bi jih moral upoštevati vsak specialist, ki se je soočil z bolnikom v resnem stanju.

Diagnoza možganske smrti vključuje več korakov:

• Natančna določitev vzroka patologije.
• Izključitev drugih možganskih sprememb, ki so klinično podobne njegovi smrti, vendar pod določenimi pogoji, je lahko reverzibilna.
• Vzpostavitev dejstva o prenehanju delovanja celotnih možganov in ne le njenih posameznih struktur.
• Natančna določitev nepopravljivosti poškodb možganov.

Na podlagi kliničnih podatkov ima zdravnik pravico, da postavi diagnozo možganske smrti brez uporabe dodatnih instrumentalnih metod diagnostike, saj nam razvita merila omogočajo, da določimo patologijo z absolutno natančnostjo. Vendar pa danes, ko zaključek o kateri koli bolezni temelji na nizu objektivnih rezultatov, so v diagnostični proces vključeni instrumentalni in laboratorijski testi.

perfuzija možganov na MRI je normalna (levo), možganska smrt (sredina), z vegetativnim stanjem (desno)

Dodatni pregledi niso izključeni iz diagnostičnih algoritmov za možgansko smrt, vendar niso strogo obvezni. Njihov namen je pospešiti ugotavljanje možganske smrti, zlasti v klinično težkih primerih, čeprav je povsem mogoče brez njih. V Rusiji so dovoljene le elektroencefalografija in angiografija karotidnih in vertebralnih arterij kot edini zanesljivi pri ugotavljanju znakov ireverzibilnosti možganskih motenj.

Značilnosti in merila za ugotavljanje možganske smrti

V medicini se koncepti klinične in biološke smrti nanašajo na celoten organizem, kar pomeni reverzibilnost ali nepovratnost sprememb, ki prihajajo. Z uporabo tega parametra za živčno tkivo lahko govorimo o klinični možganski smrti prvih pet minut po prenehanju dihanja, čeprav se smrt kortikalnih nevronov začne v tretji minuti. Biološka smrt označuje popolno motnjo možganske aktivnosti, ki je ne moremo obrniti z nobenim oživljanjem ali zdravljenjem.

Ocena vzrokov možganske smrti

Zdravnik ima pravico, da postavi diagnozo biološke možganske smrti le, ko so znani vzročni dejavniki in mehanizmi sprememb živčnega tkiva. Vzroki ireverzibilnih motenj možganov so lahko primarni, ki jih povzročajo neposredno poškodbe organov in sekundarne.

Primarna poškodba možganov, ki je povzročila njegovo smrt, izzove:

1. Huda poškodba možganov;
2. Krvavitve, travmatične in spontane;
3. Možganski infarkti kakršne koli narave (ateroskleroza, tromboembolija);
4. Onkološke bolezni;
5. Akutni hidrocefalus, edem;
6. Izvedena operacija v lobanji.

Sekundarna nepopravljiva poškodba se pojavi pri patologiji drugih organov in sistemov - zastoj srca, šoki, huda hipoksija v ozadju sistemskih obtočnih motenj, hudih nalezljivih procesov itd.

Pomembna diagnostična faza je izključitev vseh drugih patoloških stanj, ki lahko kažejo simptome, podobne smrti možganov, ki pa so ob pravilnem zdravljenju potencialno reverzibilni. Diagnozo možganske smrti torej ne bi smeli niti domnevati, dokler se specialist ne prepriča, da ni takih vplivov, kot so:

• Intoksikacija, zastrupitev z drogami;
• Hipotermija;
• Hipovolemični šok pri izgubi krvi, dehidracija;
• Komi katerega koli porekla;
• Delovanje mišičnih relaksantov, anestetikov.

Z drugimi besedami, nepogrešljiv pogoj pri diagnozi cerebralne smrti bo iskanje dokazov, da simptomi niso posledica depresivov živčnega tkiva, zastrupitev, presnovnih motenj, okužb. V primeru zastrupitve se izvede ustrezno zdravljenje, vendar dokler se znaki ne odstranijo, se ne upošteva sklep o možganski smrti. Če so izključeni vsi možni razlogi za pomanjkanje delovanja možganov, se bo postavilo vprašanje njegove smrti.

Pri spremljanju bolnikov, katerih možganske motnje so potencialno povezane z drugimi vzroki, se določi rektalna temperatura, ki ne sme biti nižja od 32 ° C, sistolični krvni tlak ni manjši od 90 mm Hg. Člen, in če je nižji, se vazopresorji aplicirajo intravensko za vzdrževanje hemodinamike.

Analiza kliničnih podatkov

Naslednji korak pri diagnozi možganske smrti, ki se začne po ugotovitvi vzrokov in izključitvi druge patologije, bo ocena kliničnih podatkov - koma, odsotnost refleksov stebla, nezmožnost spontanega dihanja (apneja).

Koma je popolno pomanjkanje zavesti. V skladu s sodobnimi koncepti je vedno spremljala popolna atonija mišičnega sistema. V komi se bolnik ne odziva na zunanje dražljaje, ne čuti bolečine, spremembe temperature okoliških predmetov, dotika.

Stemne reflekse določijo vsi bolniki, brez izjeme, v primeru verjetne možganske smrti, pri preverjanju diagnoze pa se vedno upoštevajo naslednji znaki:

1. Ni dovolj odgovora na dovolj močne boleče učinke na območjih izstopa vej trigeminalnega živca ali odsotnosti drugih refleksov, katerih loki se zapirajo nad cervikalni del hrbtenjače;
2. Oči se ne premikajo, učenci se ne odzivajo na svetlobni dražljaj (če je dobro ugotovljeno, da zdravil ne razširjajo);
3. Refleksi roženice, oculovestibule, sapnika, žrela in okulocefalije niso zaznani.

Odsotnost okulocefalnih refleksov se določi z obračanjem bolnikove glave na stran s povišanimi vekami: če oči ostanejo mirujoče, potem ni refleksov. Ta simptom ni ovrednoten za poškodbe vratne hrbtenice.

pregled oči in refleksov

povezava oculocefalnih in oculo-vestibularnih refleksov z viabilnostjo možganskega debla

Da bi določili oculovestibularne reflekse, je bolnikova glava dvignjena, hladna voda pa je vstavljena v ušesne kanale s pomočjo tankega katetra. Če je možganska stebla aktivna, se bodo zrki odbili ob straneh. Ta simptom ne kaže na poškodbe bobničev s kršitvijo njihove integritete. Žreli in trahealni refleksi se preverijo tako, da se endotrahealna cev izloči ali vstavi kateter za bronhialno aspiracijo.

Eden najpomembnejših diagnostičnih meril za možgansko smrt je nezmožnost spontanega dihanja (apneja). Ta indikator je končna faza klinične ocene delovanja možganov in se lahko prenese na njeno opredelitev šele po preverjanju vseh zgoraj navedenih parametrov.

Da bi ugotovili, ali je bolnik sposoben dihati samostojno ali ne, je nesprejemljivo, da ga preprosto odklopimo od opreme za ventilacijo, saj bo huda hipoksija škodljivo vplivala na že tako trpeče možgane in miokard. Odklop od opreme se opravi na osnovi testa oksidacije apneata.

Apneo-etični test vključuje spremljanje plinske sestave krvi (koncentracija kisika in ogljikovega dioksida v njem), za katero se v periferne arterije vstavi kateter. Pred odklopom ventilatorja se pljuča prezračuje četrt ure v pogojih normalnega CO2 in povišanega tlaka kisika. Po teh dveh pravilih je ventilator izklopljen, v trahejo pa se skozi endotrahealno cevko dovoli vlažen 100% kisik.

Če je možno spontano dihanje, bo povečanje ravni ogljikovega dioksida v krvi povzročilo aktivacijo živčnih centrov stebla in pojav spontanih dihalnih gibov. Prisotnost celo minimalnega dihanja je razlog za izključitev možganske smrti in takojšnjo vrnitev v umetno prezračevanje dihalnega sistema. Pozitiven rezultat testa, to je pomanjkanje dihanja, bo govoril o trajni smrti možganskih struktur.

Opazovanje in dokazi o nepovratnosti patologije

V odsotnosti dihanja lahko govorimo o izgubi življenjske aktivnosti celotnih možganov, edino, kar mora zdravnik ugotoviti, je dejstvo popolne nepovratnosti tega procesa. Nepovratnost možganskih motenj je mogoče oceniti po določenem času opazovanja, odvisno od vzroka patologije, ki je povzročila smrt živčnega tkiva.

Če je prišlo do primarne poškodbe možganov, da bi ugotovili možgansko smrt, mora biti trajanje opazovanja vsaj 6 ur od trenutka, ko so bili simptomi patologije zabeleženi. Po tem obdobju se opravi ponavljajoči nevrološki pregled in ni več potrebe po apneetičnem testu.

Prej je bilo priporočljivo spremljati bolnika vsaj 12 ur, zdaj pa je v večini držav sveta čas skrajšan na 6 ur, saj je ta časovni interval zadosten za diagnosticiranje možganske smrti. Poleg tega ima zmanjšanje časa opazovanja pomembno vlogo pri načrtovanju presaditve organov pri bolniku z mrtvim možganom.

Na podlagi diagnostičnih meril, določenih med opazovanjem bolnika, so zabeleženi nedvoumni znaki možganske smrti - odsotnost refleksa, matična aktivnost in pozitivni apnoetični test. Ti parametri veljajo za povsem indikativne in zanesljive, ne zahtevajo dodatnega pregleda, zato jih uporabljajo zdravniki po vsem svetu.

Dodatni pregledi

Med dodatnimi preiskavami, ki lahko vplivajo na diagnozo, so dovoljene elektroencefalografija (EEG) in angiografija. EEG je indiciran za tiste bolnike, pri katerih je določanje refleksov težko - v primeru poškodb in suma na vratno hrbtenico, raztrganine bobničnika. EEG se izvaja po vseh testih, vključno z apnoetičnimi. Ko možgani umrejo, kaže na odsotnost kakršne koli električne aktivnosti v živčnem tkivu. Pri vprašljivih kazalnikih se lahko študija ponovi ali z uporabo dražilnih snovi (svetloba, bolečina).

nerešene možganske žile za angiografijo so normalne

Če je EEG prikazan v klinično težkih primerih in ne vpliva na trajanje splošnega opazovanja, potem je panangiografija karotidnih in vertebralnih arterij zasnovana tako, da se ta čas čim bolj skrajša. Izvaja se v končni diagnostični fazi in potrjuje nepovratnost ustavljanja vitalne dejavnosti možganov.

Na primer, če je bolnik morda pod vplivom alkohola, ga je treba opazovati vsaj tri dni, vendar je mogoče zgodnjo možgansko smrt ugotoviti, če takoj, ko se pojavijo znaki izgube njegovih funkcij, dvakrat preučimo glavne možganske žile z intervalom vsaj pol ure. V odsotnosti kontrasta arterij je mogoče govoriti o popolnem in nepovratnem zastoju cerebralnega pretoka krvi, nadaljnje opazovanje pa je neprimerno.

Video: primer EEG za potrditev možganske smrti

Klinična diagnoza biološke možganske smrti je zahtevna, zahteva nenehno spremljanje in vzdrževanje vitalnih funkcij, zato že vrsto let iščemo drugo metodo, ki bi nam omogočila vzpostavitev zanesljive diagnoze z najmanj kliniko. Ne glede na to, kako težko strokovnjaki poskušajo, nobena od predlaganih metod ni primerljiva po natančnosti in zanesljivosti s klinično oceno stanja možganov. Poleg tega so druge tehnike bolj zapletene, manj dostopne, invazivne ali ne dovolj specifične, na rezultat pa močno vplivajo izkušnje in znanje zdravnika.

Želja po pospešitvi procesa ugotavljanja možganske smrti je v veliki meri posledica hitrega razvoja novega področja medicine - transplantologije. Glede na diagnozo možganske smrti s tega položaja lahko rečemo, da cena zaključka o možganski smrti ni lahko ena, ampak več življenj - tako potencialni darovalci kot tudi drugi ljudje, ki potrebujejo presaditev organa, zato je hitenje ali neupoštevanje opazovalnega algoritma nesprejemljivo.

Pri odločanju o ugotavljanju možganske smrti se mora zdravnik spomniti etične strani vprašanja in dejstva, da je življenje katere koli osebe neprecenljivo, zato je potrebno strogo spoštovanje njegovih dejanj z uveljavljenimi pravili in navodili. Morebitna napaka povečuje že tako visoko stopnjo odgovornosti, večkrat pozavarovati in dvomiti, ponovno preverjati in tehtati vsak korak.

Diagnozo možganske smrti skupaj sestavljata rehabilitator in nevrolog, ki mora imeti vsaj pet let delovnih izkušenj. Če so potrebni dodatni pregledi, sodelujejo strokovnjaki drugih profilov. Transplantologi in druge osebe, ki sodelujejo pri pridobivanju in presajanju organov, ne morejo in ne smejo sodelovati ali vplivati ​​na proces diagnoze možganske smrti.

Po nastavitvi diagnoze...

Potem ko možgansko smrt potrdijo vsi klinični podatki, imajo zdravniki tri možnosti. V prvem primeru lahko povabijo transplantologe, da se odločijo o vprašanju odvzema organov za presaditev (ta mehanizem ureja zakonodaja določene države). V drugem, za pogovor s sorodniki, pojasni bistvo patologije in nepovratnosti poškodb možganov, nato pa ustavi umetno dihanje. Tretja možnost - najbolj ekonomsko neugodna in nepraktična - še naprej ohranjati delo srca in pljuč do takrat, ko je njihova dekompenzacija in smrt pacienta.

Problem možganske smrti z nedotaknjeno srčno dejavnostjo ni le medicinske narave. Ima pomemben moralni, etični in pravni vidik. Družba kot celota ve, da je možganska smrt enaka smrti pacienta, vendar morajo zdravniki resno prizadevati, taktično in potrpežljivo, ko se pogovarjajo s sorodniki, odločajo o presaditvah in določajo končno različico svojih dejanj po postavitvi diagnoze.

Na žalost še vedno obstajajo razširjeni primeri nezaupanja do zdravnikov, neupravičeni sumi, da ne želijo nadaljevati zdravljenja, obtožbe o malomarnem odnosu do njihovih dolžnosti. Veliko ljudi še vedno misli, da bo zdravnik, ko bo opravil površno oceno bolnikovega stanja, preprosto izklopil ventilator, ne da bi bil prepričan, da je patologija nepopravljiva. Ob istem času, ko smo prodrli v diagnostične algoritme, si lahko predstavljamo, kako dolgo in težko je pot do končne diagnoze.

Smrt možganov - kateri so vzroki in merila, ali je možno okrevati po možganski smrti?

Smrt možganov (CM) je skrajna faza možganske poškodbe, za katero je značilno popolno prenehanje delovanja.

Posledično ne kaže neodvisne aktivnosti (tudi če srce deluje) in preneha biti odgovorno za vitalne funkcije telesa (dihalna funkcija, vzdrževanje krvnega tlaka, zaradi česar kri teče skozi žile).

Vendar pa so lahko prisotni refleksi kit, upogibanje podplatov in okončin.

To diagnozo opazimo pri velikem številu bolnikov, ki so v možganih napredovali z ireverzibilnimi procesi.

Enaka oznaka je biološka smrt, ki se od klinične smrti razlikuje po tem, da slednja povzroči začasno in reverzibilno aretacijo delovanja telesa (prenehanje dihanja, krčenje srca).

Včasih je diagnoza možganske smrti težka, saj lahko dihanje in krčenje srca ohranjamo na aparatih za umetno dihanje in krvni obtok, medtem ko so možgani že umrli.

Kaj je možganska smrt?

Ko oseba ustavi delovanje srčne mišice in ustavi prekrvavitev, lahko možgani delujejo še pet minut, v tem času pa se lahko bolnik še vedno oživi.

V tem časovnem obdobju je potrebno imeti čas za izvedbo oživitvenih dejanj, ki omogočajo, da oseba preživi ali ne. Če se prizadeta oseba ne zdravi pravočasno, potem nepovratni nevroni izumrejo, kar povzroči možgansko smrt.

Pojav možganske smrti v normalnem habitatu se pojavi pet minut po prenehanju delovanja srčne mišice in prekinitvi dihalnega sistema.

V teh petih minutah živi možgani brez kisika. Vendar pa lahko v pogojih nizkih temperatur okolja ali prisotnosti komorbidov čas, po katerem se ugotovi smrt, postane daljši ali krajši.

Perfuzija možganov na MRI je normalna (levo), možganska smrt (sredina), z vegetativnim stanjem (desno)

Za obnovitev zdravja srca in pljuč se lahko izvedejo posebni ukrepi za oživljanje, ki bodo s pomočjo posebne opreme pomagali podpreti življenjsko aktivnost osebe.

Toda v primeru možganov stanje pacienta ni vedno mogoče obnoviti. Ko se možganska aktivnost ustavi in ​​poskusi obnoviti vitalno aktivnost, so možna stanja kome, vegetativnega stanja ali nepopravljivega umiranja živčnega tkiva možganske skorje.

V primeru resuscitacijskih situacij je potrebno uporabiti različne metode obnavljanja življenjske aktivnosti kvalificiranega resuscitatorja.

Izključijo naprave za vzdrževanje življenja, ki podpirajo kardiopulmonalni obvod in pljučno prezračevanje, šele potem, ko so zabeleženi vsi znaki možganske smrti. Zelo pomembno je slediti algoritmu v diagnozi, da bi se izognili napaki.

Ko izklopite vitalno napravo, preden se ugotovi smrt možganov, je lahko zdravnik podvržen kazenski odgovornosti.

Popolna ukinitev prekrvitve v lobanjsko votlino se pojavi v tridesetih minutah, kar vodi do nepovratne smrti nevronov in jih ni mogoče obnoviti.

Smrt nevronov se pojavi, ko pride do nenadnega povečanja tlaka v lobanji do indeksov sistoličnega tlaka, ali če srčna mišica preneha delovati in se med srčnim zastojem izvede nepravilna indirektna masaža srca, vendar še vedno delujoči možgani.

Kaj sproži možgansko smrt?

Pojav diagnoze je v večini primerov povezan s kraniocerebralnimi poškodbami zaradi ostrega gibanja možganov znotraj lobanje v nasprotni smeri, ko pride do mehanskih poškodb tkiv in deformacije možganskih področij.

Pri netravmatskih poškodbah možganov se v večini primerov opazi intrakranialna krvavitev, bodisi v možganski sluznici ali v možganski snovi.

Pri hudih oblikah možganske krvavitve, ki jo spremlja povečan obseg krvi v lobanji, so mehanizmi poškodbe možganov enaki travmatskim poškodbam možganov.

Kritična možganska poškodba, zaradi katere je diagnosticirana njegova smrt, vključuje tudi nezadostno oskrbo možganov s kisikom, med začasno prekinitvijo delovanja srca.

Napredovanje kritičnega stanja možganske smrti poteka v ekstremnih pogojih za možgane. Še posebej, ko je izpostavljen njegovemu trupu, ki je odgovoren za normalno dihalno funkcijo in zagotavlja zdravo cirkulacijo.

V večini primerov se možganska smrt zgodi v naslednjih primerih:

• Učinki na telo strupov, ki so posledica zastrupitve telesa;
• Hude poškodbe glave glave;
• Akutna zabuhlost v možganih;
• Izlivanje krvi v lobanjsko votlino;
• Tumorske oblike različnih znakov, lokalizirane v možganih;
• Močna kršitev krvnega obtoka, ki se pojavi, ko ni dovolj oskrbe možganov s krvjo ali pa je motena intrakranialna cirkulacija. Različne vaskularne lezije (aterosklerotične usedline, deformacije žilnih sten itd.), Kot tudi motnje v sistemu homeostaze (tekoča ali debela kri), ki vodijo v nezadostno nasičenje kisika v možganih, povzročajo takšne pogoje.

Tumorske formacije

Zgoraj navedene bolezni lahko poškodujejo možgansko deblo predvsem zaradi kraniocerebralne poškodbe z deformacijo baze lobanje in okvare trupa ter sekundarno (z napredovanjem možganskega edema in izbočenjem oteklih tkiv skozi velike okcipitalne foramene).

To stanje močno pritiska na trup, kar vodi v smrt njegovih tkiv.

Pomemben korak pri diagnosticiranju možganske smrti je tudi diferencialna diagnoza drugih patoloških stanj, katerih simptomi so podobni cerebralni smrti.

Zdravnik lahko postavi diagnozo - možganska smrt samo z odpravo naslednjih patoloških stanj:

• Vpliv na telo toksinov zdravil ali prevelikega odmerka;
• Hipotermija - za katero je značilno, da telo ohranja temperaturo pod 35 stopinj Celzija;
• Hipovolemični šok - hitro zmanjšanje količine krvi, ki kroži, z velikimi izgubami ali dehidracijo (bruhanje, driska, zapleti zaradi nalezljivih bolezni);
• Vsaka vrsta kome;
• Učinki na zdravilo in mišične relaksante (zdravila, ki zmanjšujejo tonus mišic okostja).

Glede na zgornji seznam lahko razumemo, da diagnoza možganske smrti ni dovolj preprost postopek.

Le izključitev vseh zgoraj navedenih primerov daje zdravnikom razloge za možgansko smrt, po kateri je mogoče izklopiti naprave za umetno življenje.

Postopek ugotavljanja možganske smrti

Ker je diagnoza končne možganske smrti dokaj težka in resna, mora pred dokončno diagnozo dokončati vse naslednje točke.

• Bližnji ljudje in sorodniki so obveščeni o bolnikovem stanju ali so sprejeti ukrepi za njihovo obveščanje;
• Vzrok za komo je bila določena in nevarna za človeško življenje;
• Delovanje mišičnih relaksantov, sproščanje skeletnih mišic in zdravil, ki zavirajo centralni živčni sistem, telesna temperatura pri možganski smrti pade pod 32 stopinj, sistolični krvni tlak pa manj kot 55 mm Hg;
• Možni gibi udov bolnika so posledica delovanja hrbtenjače;
• Na kašelj in požiranje ni refleksa;
• Ni reakcije učencev na svetlobni dražljaj;
• Reakcija okulo-vestibularnih refleksov ni;
• Test apneetične oksigenacije osem minut ne določa dihalnih gibov;

Izpolnjeno je vsaj eno od naslednjih meril:

1. Zgoraj navedeni znaki se potrdijo dvakrat med preiskavami v presledku najmanj šest ur;
2. Zgoraj navedeni znaki so bili potrjeni, na EEG-u pa ni električne aktivnosti možganske skorje. Potrditvena študija je bila opravljena v najmanj dveh urah in daje pozitiven rezultat;
3. Zgoraj navedeni simptomi so določeni in arteriografija ne zazna krvnega obtoka v možganih. Ponavljajoča raziskava, ki je trajala vsaj dve uri kasneje, je potrdila primarno diagnozo.

Le z izvedbo vseh zgoraj navedenih študij in pridobivanjem negativnega rezultata lahko zdravnik diagnosticira možgansko smrt.

Klinična merila za možgansko smrt

Da bi se odločili za takšno diagnozo, kot je možganska smrt, morajo zdravniki ugotoviti vzrok, ki je povzročil to stanje, naj bo to kršitev organskih ali presnovnih procesov, in tudi izključiti neodvisno uporabo določenih zdravil.

Dinamične študije potekajo od šest ur do nekaj dni.

Izvaja se diferencialna diagnostika, v kateri se ocenjujejo simptomi - stanje kome, odsotnost stebnih refleksov, apneja (zastoj dihanja).

Popolno pomanjkanje zavesti se imenuje koma. Vedno jo spremlja sprememba mišičnega tonusa. Pri bivanju v tem stanju pacient ne čuti dotikov, bolečinskih učinkov, dražilcev (svetlobe, zvoka) in temperature.

Definicija stebnih refleksov je narejena za vse bolnike v komi.

Pri določanju diagnoze se upoštevajo naslednji simptomi:

• Bolnik se ne odzove na hude učinke bolečine v izhodnem območju ternarnega živca ali pa ni drugih refleksov, katerih živčni končiči gredo nad vratno hrbtenjačo;
• Pri izpostavljenosti svetlobi ni nobenih premikov oči (razen vpliva drog);
• Ne obstajajo očesni, roženični, trahealni, žreli, očesni in vestibularni refleksi.

Opredelitev oculovestibularnih refleksov se pojavi, ko je bolnikova glava dvignjena in se v ustno votlino vnese hladna voda (s pomočjo katetra).

Če je možganska možganska aktivnost prisotna, potem bodo jabolka očesa odstopala v različnih smereh. Opredelitev tega simptoma ni učinkovita pri poškodbah bobničev z njihovo deformacijo.

Za določitev oculocefalni refleks je možno pri obračanju glave na stran z odprtimi vekami.

Če se oči ne premikajo, potem refleks ni sledljiv. Opredelitev tega simptoma ni učinkovita pri travmatik hrbtenici in vratu.

Opredelitev trahealnega in faringealnega refleksa se pojavi z uvedbo bronhialnega katetra ali premestitvijo endotrahealne cevi.

Popravljanje apneje (nezmožnost dihanja samostojno) je eden najpomembnejših diagnostičnih parametrov za možgansko smrt. Dokonča klinično sliko delovanja možganov in njeno opredelitev lahko začnemo, potem ko smo ocenili vse zgoraj navedene parametre.

V ta namen opravimo test apnoetske oksigenacije, ki je sestavljen iz določanja plinov v krvi pacienta (oksigenacija in nasičenost z ogljikovim dioksidom). Test se izvaja z namestitvijo katetra v periferne arterije.

Pljuča se petnajst minut prezračujejo z normalno vsebnostjo in povečanim pritiskom kisika. Po tem izklopimo umetno pljučno ventilacijsko napravo, v trahejo pa skozi intubacijsko cevko damo vlažen 100% kisik.

Če ne upoštevate pravil za izklop ventilatorja, se lahko pojavijo anemične posledice, ki le še otežijo stanje in lahko privedejo do takojšnje smrti.

Ko bolnik samostojno diha, se poveča kazalnik ogljikovega dioksida v krvi in ​​aktivacija živčnih centrov v možganskem deblu, kar bo vodilo do spontanih dihalnih gibov.

Povezava oculocefalnih in okuloviestibularnih refleksov z sposobnostjo preživetja možganskega stebla

Kateri so lahko dodatni pregledi?

Z negotovostjo navedenih znakov možganske smrti ali za dokončno potrditev patološkega stanja lahko uporabimo nekatere vrste strojne raziskave organizma. Bolj natančno bodo ugotovili, ali so možgani prizadeti in ali sploh deluje.

Najpogostejše metode raziskovanja so:

• Ultrazvočni pregled možganskih žil (ultrazvok). Študija, s katero lahko vizualno vidite stanje žil, določite njihovo širino prehoda in diagnosticirate možno stiskanje žil;
• Angiografija možganov in hrbtenjače. V posode se vbrizga kontrastno sredstvo, čemur sledi rentgenska slika lobanje;
• Doppler sonografija. Je dodatna študija ultrazvoka, s katero določimo hitrost pretoka krvi v žilah;
• Duplex skeniranje krvnih žil in materničnega vratu. Uporaba Dopplerja in ultrazvoka hkrati, kar daje najbolj natančne rezultate študije;
• Echoencephaloscopy (Echo) je metoda za preučevanje intrakranialnih patologij, ki temelji na eholokaciji možganskih struktur;
• Elektroencefalografija (EEG) - beleženje električnih valov z določenim ritmom;
• MRI možganov in hrbtenjače. Podaja popolne informacije o stanju telesa in podrobno opisuje stanje možganov in hrbtenjače. Vendar pa je to zelo draga analiza.

Vsi testi se dodelijo individualno, odvisno od suma zdravnika in sposobnosti klinike.

Ali je obnovitev možna?

Po natančni diferencialni diagnozi niso bili zabeleženi primeri okrevanja. Tudi z vzdrževanjem umetnega prezračevanja pljuč se po nekaj dneh aktivnost srca ustavi. Po onesposobitvi ventilatorja se razvije terminalna aritmija.

V trenutkih končne respiratorne odpovedi lahko napredujem spontane motorne reflekse. Da se sorodniki, ki so lahko prisotni, ko je ventilator odklopljen, ne bojijo, jih je treba vnaprej opozoriti na takšne reflekse.

Preventivno delovanje

Posebni preventivni ukrepi za preprečevanje možganske smrti, št.

Upoštevati morate naslednja preventivna dejanja:

• Upoštevajte varnostne ukrepe (nosite čelado, delajte z zavarovanjem itd.);
• Izogibajte se domačim poškodbam;
• Odpraviti tveganje (skakanje brez zavarovanja, vožnja z motornimi kolesi, kolesa, drsanje brez čelad itd.);
• Hitro dostaviti prizadeto osebo v bolnišnico v travmatičnih situacijah;
• Upoštevajte vse ukrepe, ki jih priporoča zdravnik, da si opomore po poškodbah možganov.

Da bi preprečili razvoj intrakranialne krvavitve ali povzročili motnje v delovanju možganov v patoloških stanjih krvi, je treba upoštevati splošna priporočila za preprečevanje bolezni:

• Skladnost z dnevnim režimom. Racionalno razdelite delovni dan. Vzemite si čas za počitek in dobro spanje, pomagali boste okrepiti in ohranjati telo v normalni obliki;
• Ohranite vodno ravnovesje. Pijte vsaj 1,5 litra čiste pitne vode na dan. To ne bo omogočilo zgostitve krvi in ​​bo pripomoglo k izboljšanju krvnega obtoka in presnove;
• Jej dobro. Telo mora prejeti ustrezno količino vitaminov in hranil. Razširite prehrano za popolno nasičenost telesa. Priporočljivo je zmanjšati porabo ali iz prehrane odstraniti ocvrto, slano, začinjeno hrano, hitro hrano, gazirane sladke pijače. Poraba večje količine svežega sadja in zelenjave, žit, mlečnih izdelkov in drugih uporabnih živil, nasičenih z veliko vitaminov in mineralov, bo zelo koristno za telo. Pomembno je, da vse uporabite v zmernih količinah, da se ne izzovejo alergijske reakcije;
• Zdrav način življenja. Vadite, vzemite si čas za sprehode, utrjujte, naredite vse za razvoj in krepitev telesa;
• Odstranite slabe navade. Iz svojega življenja morate izključiti veliko količino alkoholnih pijač, cigaret in drog. Vsi ti škodljivo vplivajo na stanje telesa in lahko izzovejo določene patologije, ki vplivajo na telo s toksini;
• Izogibajte se stresu. Živčne napetosti, čustvena nestabilnost, stalne stresne situacije in vse, kar draži živčni sistem, vodi do hitrega psihološkega izčrpanja telesa;
• Redno se redno pregledujte. Enkrat na leto opravite popoln pregled, opravite teste in pregledate telo. To bo pomagalo pri odkrivanju možnih latentnih patoloških stanj v zgodnjih fazah razvoja, kar bo olajšalo potek zdravljenja in preprečilo razvoj bremen.

Video: Potrditev možganske smrti z uporabo EEG

Strokovnjaki za napovedi

Klinične posledice za možgansko smrt niso različne, napovedovanje diagnoze možganske smrti pa je razočaranje - to je bolnikova smrt.

Ko so ljudje poškodovani, je priporočljivo imeti idejo o tem, koliko možgani umrejo po srčnem zastoju, in olajšati najhitrejšo hospitalizacijo prizadetih v enoti intenzivne nege.

Tudi če ima oseba srčni utrip, vendar je v komatnem stanju - on je na robu življenja in smrti, takoj pokliče rešilca.

Ne zdravite se in bodite zdravi!

Znaki smrti možganov

Funkcije možganske poloble

Rezultati študije funkcionalnega stanja možganske hemisfere pri komatoznih bolnikih so za prognozo izjemno nepomembni, saj je normalna aktivnost hemisfer brez možganskega debla nemogoča. Številne reverzibilne strukturne ali presnovne motnje lahko začasno pripeljejo do pomembnega poslabšanja funkcije možganov. Za diagnozo možganske smrti so bistvena ta klinična merila, ki kažejo na odsotnost funkcij možganskega debla. Hkrati se praviloma odkrijejo EEG-znaki odsotnosti funkcij velikih hemisfer in zgornjih delov možganskega stebla.

Možganske možganske funkcije

Dihanje. Neodvisno dihanje mora biti odsotno. Večina bolnikov je že v kontroliranem dihanju do pregleda, kar vodi do Rao.₂ višje in Raso₂ - nižja od normalne. Vendar pa je prag draženja

30 Nalog W »1117

dihalnih centrov s krvnimi plini pri bolnikih s komo običajno poveča na takšne vrednosti₂, kot 50-55 mm Hg. Čl. V zvezi s tem lahko dihalno telo po izklopu respiratorja nekaj minut ni prisotno, tudi če se ohrani struktura možganskega stebla. Za ovrednotenje funkcij stebla brez hude hipoksije je potrebno uporabiti metodo oxphenacti v pogojih apneje. S to tehniko se umetno dihanje pljuč s čistim kisikom izvede za 10-20 shg, nato pa se dihalni aparat izklopi in kisik s hitrostjo približno 6 l / min vstavi v sapnik skozi kateter. Posledično tlak kisika v alveolah za eno uro ali celo dalj časa ostane dovolj visok za vzdrževanje zadostne kisikove napetosti v arterijski krvi. Po Schafer, Caronna [22], pri bolnikih, ki so v stanju globoke kome ali imajo klinične znake možganske smrti, z oksigenacijo v apneji, se Raco2 postopoma povečuje s hitrostjo približno 3 mm Hg. Čl. v 1 min Tako oksigenacija v pogojih apneje 10 minut omogoča dvig Rago 2 na dihalni prag, ne da bi pri tem nastala nevarnost povečanja hipoksije. če raso₂ presega raven 60 mm Hg. Čl. in če dihanje ni obnovljeno, lahko to varno zaključite. da dihalni center ne deluje.

Učenci. Odziv učencev mora biti odsoten. Harvardska merila zahtevajo tako dilatacijo kot fiksacijo zenice. Vendar pa so učenci, ki so pritrjeni v srednjem položaju, enako dobri in celo najboljši znak poškodbe možganskega stebla, kakor tudi morfološka študija ob obdukciji. Učence je treba pregledati z močno svetlobo. V tem laganju mora biti prepričan. da mydriatki niso bili uporabljeni (vključno z intravenskim atropinom).

Gibanje oči. Kršitev funkcij stebla je označena z odsotnostjo okulomotornih reakcij pri obračanju glave in pri kaloričnem draženju ušesa s 50 ml ledene vode.

Motnje gibanja. Na začetku so Harvardska merila zahtevala: a) odsotnost vseh prostovoljnih in refleksnih gibov, vključno z refleksi roženice; b) odsotnost posturalne dejavnosti, vključno s togostjo prenarehanja; c) pomanjkanje odsevnih refleksov v okončinah. Prve dve skupini refleksnih reakcij izvajajo možgani, potreba po njihovi odsotnosti pa je nesporna. Vendar fiziološki podatki zahtevajo odsotnost zadnje izmed omenjenih skupin refleksnih reakcij neobvezno, če se ugotovijo vsi drugi znaki možganske smrti, saj lahko eksperimentalne živali s presekom na zgornji ravni hrbtenice ali v spodnjih predelih medulle oblongate ohranijo hrbtenične reflekse za boleče dražljaje in zvonjenje. Isti refleksi so odkriti pri ljudeh po popolnem premoru v spinu

iioro možganov na visoki ravni. Za diagnozo smrti možganov pa je treba zagotoviti, da ne obstajajo takšni kranialni refleksi, kot mandibularna ali hrbtenica [1].

Pacienti, ki kljub možganski smrti opravijo oživljanje, imajo lahko dolgo nenavadne gibe, ki so morda povezani z medularno stopnjo. Primer bi lahko bila naslednja ugotovitev.

Opažanje 6-1. 47-letni bolnik se je po subarahnoidnem krvavitvi nenadoma onesvestil. Krvni tlak 180/80 mm RT. Člen, srčni utrip 64 na 1 min. Periodični spontani premiki so bili ohranjeni le v desnih okončinah, ni bilo premikov v levem okončinah in ton njihove mišice je bil nizek. Dihanje 24 v 1 min, redno in globoko. Učenci majhnosti (3 mm v premeru) so enaki in reagirajo na svetlobo. Očilofleksni refleks je bil v horizontalni in vertikalni smeri popolnoma ohranjen. Refleksi grla in žrela so normalni. Poglobijo se globoki tetivni refleksi, z izjemo kolenskih refleksov, refleksov iz gležnja in divergentnih plantarnih refleksov, ki jih ni bilo. Po 5 urah so vse stimulacijske reakcije izginile. Oba učenca sta srednje širine, v fiksnem stanju. Oculocefalni refleks je izginil. Odsotni so bili tudi rezalni refleksi, sistolični tlak je padel pod 70 mm Hg. Čl. Kmalu je prišlo do prenehanja dihanja in začelo se je pkusstvnopnaya prezračevanje.

Naslednji dan ni bilo reakcij na boleče dražljaje v predelu glave, učenci so bili fiksirani s širino 6 mm. ni bilo nobene reakcije na svetlobo; Očesne reakcije na draženje kalorij so popolnoma izginile. Dihanje po 10-minutni oksigenaciji v 5 "apneji se ni obnovilo. Na EEG-u je izoelektrična linija. Krvni tlak je 160/90 pri Hg., Hitrost pulza je 64 na 1 minuto, telesna temperatura je 36,5 ° C. ko je bila glava nagnjena in obrnjena, je nenadoma prišlo do grčevitih upogibov v obeh ramenskih sklepih in podaljšanju v komolcih. ostali so nevrološki Drugi simptomi so ostali nespremenjeni, pasivna upogibnost glave je povzročila hiter podaljšek v vratu, reakcije gibanja med gibanjem v vratu pa so se občasno spreminjale: včasih ena roka zadrževalnega položaja in druga okrasitev, včasih pa so bili položaji obrnjeni. na desni strani je desna roka zavzela položaj, v katerem so bili umrli, brez spremljajočih gibov nog. V tem času je bilo mogoče povzročiti le reflekse, da bi raztegnili mišice biceps na obeh straneh. Drugi refleksi so bili odsotni. Stanje motorične krogle, kot tudi drugi nevrološki simptomi so ostali nespremenjeni do naslednjega dne, ko se je krvni tlak postopoma zmanjševal in prišlo do zastoja srca.

Ob obdukciji so odkrili svežo subarahnoidno krvavitev na podlagi možganov na desno, ki je posledica pretrganja sakularne anevrizme, ki se nahaja neposredno za prvo razcepitvijo desne srednje možganske arterije. Možgani so bili močno otečeni. Prišlo je do tentorijskega vstavljanja, bolj izrazitega na desni, s stisnjenim možganskim steblom na kljukico shpokampa gyrus. Ugotovljeno je bilo tudi, da možganski tonzili prodrejo. V prednjem odseku je bil v desnem hemisferi ugotovljen preboj hematomov z lokacijo v beli snovi v neposredni bližini subkortikalnih vozlišč. V možganskem deblu se poleg premikanja in stiskanja zaradi stožčastega hernijskega izbočenja ni ugotovila izrazita poškodba. Vendar pa je mikroskopski pregled po trupu do ravni podolgovatega medulle razkril hude anoksične spremembe.

Verjamemo, da v tem opazovanju, v katerem oksigenacija v pogojih apneje ni povzročila obnove dihanja, ni bilo možnosti za obnovitev vitalnih funkcij možganskega debla, zaradi česar je diagnoza možganske smrti popolnoma razumna.

Ali je možno preživeti možgansko smrt?

1. Možni vzroki 2. Simptomi 3. Diagnostika 4. Priprava sorodnikov za odklop od opreme za podporo življenju 5. Posledice

Smrt osebe je ukrep. Umiranje pa je dolgotrajen in sistemski proces, ki vključuje neuspeh vseh organov in tkiv telesa in nezmožnost obnovitve njihove življenjske dejavnosti.

Trenutno v medicini obstaja več ločenih in neenakih pojmov. Zdravniki po vsem svetu razlikujejo klinično, biološko in možgansko smrt:

Možni vzroki

Smrt možganov se lahko pojavi iz različnih razlogov, patofiziološki procesi pa so približno enaki. Smrt možganov nastane zaradi trajne okvare krvnega obtoka, kisika, stagnacije presnovnih produktov. Bolezni, ki so privedle do smrti organa, se lahko spreminjajo: poškodbe, vnetne bolezni, bolezni srca, odpoved več organov in mnoge druge.

Po ustavitvi srca možgani ne umrejo takoj. Odvisno je od mnogih meril: splošnega stanja pacienta, sočasnih bolezni, starosti bolnika, bolezni, ki je povzročila stanje, temperature okolja. Nereverzibilna nekroza tkiva se začne po 3 minutah, pri mladih zdravih pa se ta proces upočasni. Pri nizkih temperaturah možgani umrejo počasneje. Če se bolnik po 3 minutah ali več odzove na oživljanje in se vrne v življenje, nihče ne more predvideti posledic, morda so nekateri nevroni umrli in to bo pomembno vplivalo na pacientovo življenje v prihodnosti.

Znaki

Merila za možgansko smrt:

1. Vztrajno pomanjkanje zavesti;
2. Pomanjkanje odziva na zdravljenje bolnika, taktilna občutljivost, božanje, ščemenje kože;
3. Pomanjkanje gibanja zrkla;
4. Srčni zastoj, ravna črta na EKG;

Smrt možganov ni takoj odkrita. Če so vsi navedeni simptomi prisotni, se bolnika v bolnišnici spremlja v povprečju do 12 ur, če se bolnik v tem času ne odzove na zunanje dražljaje in nima refleksov struktur možganskega debla, navede biološko smrt. Če je vzrok za bolezen sum zastrupitve, bolnik opazimo čez dan. Če je smrt povzročila kraniocerebralna poškodba, lahko bolnika opazujemo manj, le 6 ur, to odločitev pa izda nevrokirurg, ki je pomagal od začetka bolezni.

Poleg subjektivnega (ki ga določi zdravnik po lastni presoji na podlagi protokolov in osebnih izkušenj) obstajajo tudi objektivna merila za možgansko smrt.

Ko je bolnik dolgotrajno bolan in sorodniki razumejo, da bo prej ali slej vseeno umrl - to je ena stvar, ampak kako razložiti in dokazati, da je oseba mrtva in bi jo bilo treba odklopiti od vitalne aparature, če se nepopravljivo zgodi nenadoma?

Diagnostika

Za diagnozo možganske smrti v bolnišnici z uporabo nekaterih instrumentalnih metod raziskovanja.

1. Kontrastno preučevanje možganskih žil;
2. Elektroencefalogram;
3. Test apneetične oksigenacije;
4. Preskus z draženjem bobniča z ledeno vodo skozi zunanji slušni tečaj.

Nevroni človeških možganov so zelo občutljivi na pomanjkanje kisika in v njegovi odsotnosti umrejo v nekaj minutah. Na elektroencefalogramu takšne osebe bo določena le tako imenovana ničelna linija, ker ni možganske aktivnosti.

Elektroencefalografija je vrsta instrumentalne preiskave aktivnosti živčnega sistema, zlasti možganov, ki beleži biocurte v možganih in jih reproducira na papirju v obliki specifičnih krivulj.

Kontrastno preučevanje možganskih žil je tudi znak možganske smrti in je vključeno v protokol diagnostične študije. Vendar se zaradi svoje finančne komponente in potrebe po posebni opremi ne izvaja vedno. Osebi se injicira kontrastno sredstvo in z uporabo številnih rentgenskih slik, njegovo širjenje opazimo s pretokom krvi skozi žile v možganih. Ko možgani umrejo, ni krvnega obtoka, kar kaže na nekrozo nevronov.

Med apneetično oksigenacijo je bolnik odklopljen z ventilatorjem in opaženi so spontani neodvisni dihalni gibi. Monitor spremlja rast ogljikovega dioksida v krvi. Znano je, kaj točno poveča S₂ stimulira dihanje, zato se parcialni tlak ogljikovega dioksida v krvi poveča za 20 mm. Hg Čl. nad prvotnim, vendar se neodvisno dihanje ne nadaljuje v 8–10 minutah, lahko zanesljivo rečemo, da je prišlo do možganske smrti.

Kadar pa je posadka reševalnega vozila zaznala poškodovanega, medicinsko osebje ne more v celoti reči, da je bolnik že pred časom umrl in mu ni treba nuditi pomoči. Pogosto se takšnim žrtvam diagnosticira klinična smrt in z ustrezno in takoj izvedeno oživljanjem (umetno prezračevanje pljuč, zaprta masaža srca) lahko oživijo brez večjih zdravstvenih posledic.

Oživljanje se ne izvaja samo, če so v času odkritja žrtve na koži vidni znaki nekroze - destruktivne lise.

Priprava sorodnikov za odklop od aparatov za vzdrżevanje

Ko so vsi diagnostični testi zaključeni in je možganska smrt dokazana, se pacientova družina odloči, da ga bo prekinila z napravami za vzdrževanje življenja, zato jih je treba opozoriti na možen pojav Lazarusovega simptoma. Po prekinitvi povezave z ventilatorjem lahko pride do krčenja mišic, obračanje glave, upogibanje uda, lok v postelji. Bližnji morajo biti pripravljeni na to.

Posledice

Možno je preživeti po diagnozi možganske smrti, vendar so posledice nekroze možganskega tkiva grozne. Oseba se nikoli ne more vrniti v polnopravno življenje, praviloma živi le na račun podpore zdravil in medicinske opreme. V literaturi obstajajo primeri, ko se človek vrne v življenje in celo postane družbeno aktiven član družbe, vendar se v teh primerih klinična smrt zamenja z možgansko smrtjo, katere posledice so manj žalostne.

Posledice klinične smrti so reverzibilne. S pravilno kardiopulmonalno oživljanjem se necrotične spremembe v telesu ne pojavijo, oziroma se lahko funkcije organov v celoti obnovijo.

Zato je zelo pomembno, da vsaka oseba pozna tehnike oživljanja in jih obvlada. Pravočasna izvedba kardiopulmonalne reanimacije (umetna ventilacija pljuč z metodo usta na usta ali z usti na nos in zaprta masaža srca) lahko prihrani življenje in zdravje ljudi okoli vas. Ko pride do izrednega dogodka, telo prerazporedi krvni obtok, zaradi česar vitalni organi prejemajo največ krvi, bogate s kisikom in hranili; in nekroze.