Vzroki za subarahnoidno krvavitev, značilne simptome in zdravljenje

Iz tega članka se boste naučili: kaj je subarahnoidna krvavitev (skrajšano SAK), kateri so vzroki za njen razvoj in posledice. Simptomi in diagnoza te bolezni, metode zdravljenja in rehabilitacije.

Avtor članka: Nivelichuk Taras, vodja oddelka za anesteziologijo in intenzivno nego, 8 let delovnih izkušenj. Visokošolsko izobraževanje na specialnosti "Medicina".

Subarahnoidna (subarahnoidna) krvavitev (SAH) je življenjsko nevarna vrsta kapi, ki jo povzroči krvavitev v prostor, ki obdaja možgane.

To krvavitev draži sluznico možganov, poveča intrakranialni tlak in poškoduje nevrocite (možganske celice).

Po statističnih podatkih se SAH razvije v 6–10 oseb na 100.000 prebivalcev na leto, kar predstavlja 5–10% vseh vrst kapi. Čeprav je to redka bolezen, je zelo nevarna.

Tretjina bolnikov s SAH preživi z dobro prognozo, druga tretjina ostane invalidna, zadnja tretja umre.

Nevrologi in nevrokirurgi so vključeni v zdravljenje SAH.

Kaj je subarahnoidni prostor?

Obstajajo tri lupine okoli možganov:

1. Mehka - najbolj notranja lupina, ki je najbližje možganom.
2. Arachnoid (arachnoid) - srednja lupina.
3. Trdna - najbolj zunanja lupina, ki meji na lobanjo.

Subarahnoidni prostor je med arahnoidom in mehko lupino. Napolnjena je s cerebrospinalno tekočino, skozi katere potekajo krvne žile, zlom, ki povzroči subarahnoidno krvavitev.

Kliknite na sliko za povečavo

Vzroki subhondralne krvavitve

SAH je najpogosteje posledica raztrgane aneurizme možganov. Aneurizma je izboklina v krvni žili, ki se razvije zaradi šibkosti žilne stene.

Ko kri preide skozi oslabljeno posodo, njen pritisk povzroči, da žilna stena štrli navzven. Aneurizme se najpogosteje nahajajo v vejah plovil iz glavnega debla.

Raztrganje anevrizme posode vodi do subarahnoidne krvavitve

Včasih lahko to izbruhne, kar povzroči krvavitev. Približno 80% vseh NAO se tako razvija.

Vzroki za razvoj aneurizme možganov niso znani, čeprav so znanstveniki znali prepoznati nekatere dejavnike tveganja za njihov pojav. Vključujejo:

• Kajenje
• Povišan krvni tlak.
• Zloraba alkohola.
• Uporaba kokaina.
• Prisotnost aneurizme možganov pri sorodnikih.
• Nekatere redke bolezni, kot je avtosomno dominantna bolezen policističnih ledvic.

Večina možganskih aneurizm se ne raztrga. Vendar pa nekateri ljudje, zdravniki priporočajo, da izvedejo preprečevanje SAH, če imajo štrcanje v žilah možganov.

Subarahnoidno krvavitev je lahko posledica redkih vzrokov, ki jim pripadajo:

• Poškodbe glave in vratu, v katerih krvavitev v možgane ali druge strukture, ki ga obdajajo, prodrejo v subarahnoidni prostor.
• Arteriovenske malformacije - prirojena anomalija vaskularnega sistema, v kateri so arterije in žile med seboj povezane s prepletanjem patoloških žil.
• Možganski tumor, ki poškoduje krvne žile - SAH lahko povzročijo maligni in benigni tumorji.
• Nalezljive bolezni centralnega živčnega sistema - na primer, encefalitis (vnetje možganov).
• Fibromuskularna displazija je redka bolezen, ki lahko povzroči zoženje krvnih žil.
• Moyamova bolezen je redka bolezen, ki povzroča prekrivanje možganskih arterij.
• Vaskulitis je vnetje možganskih žil, ki ga lahko povzročijo različni vzroki, vključno z okužbami in avtoimunskimi procesi.

Značilni simptomi

Prodromalni simptomi

Aneurizma možganov ponavadi ne povzroča nobenih simptomov, preden se raztrga. Tik pred razpokom anevrizme (10–20 dni pred katastrofo) lahko pride do 10–50% bolnikov s prodromalnimi simptomi:

1. Glavobol (48%).
2. Omotičnost (10%).
3. Bolečina z očmi (7%).
4. Dvojne oči (4%).
5. Izguba vida (4%).
6. Zasegi (4%).

Prodromalni simptomi se ponavadi pojavijo kot posledica majhnega uhajanja krvi iz posode, povečanja velikosti anevrizme ali pojava embolije (blokade posode).

Simptomi SAH

Najbolj značilna manifestacija SAH je nenaden pojav hudega glavobola. Pri tretjini bolnikov s to boleznijo je glavobol edina manifestacija bolezni.

Glavobol je zelo močan, bolniki ga pogosto opisujejo kot najhujšo v življenju. Nekateri od pacientov se celo ozrejo s sumom, da jih je nekdo zadel na glavo. Nato postane glavobol dolgočasen, njegovo trajanje je običajno 1-2 tedna.

Približno 10% primerov nenadnega hudega glavobola je posledica razvoja SAH.

Subarahnoidno krvavitev ima lahko druge simptome, ki vključujejo:

• trden vrat;
• slabost in bruhanje;
• preobčutljivost na svetlobo;
• motnje vida in dvojni vid;
• motnje govora;
• šibkost v eni polovici telesa;
• izguba zavesti;
• konvulzije.

Približno 30–40% primerov SAH se razvije v stanju mirovanja. V preostalih 60–70% primerov pride do krvavitve med fizičnim ali čustvenim stresom.

Diagnostika

Ko bolnik vstopi v bolnišnico s sumom na SAH, zdravniki najprej ugotovijo njegove simptome, vzamejo anamnezo, opravijo splošni in nevrološki pregled.

Za potrditev diagnoze in določitev vira krvavitve opravite naslednje preglede:

• Računalniška tomografija (CT) je neinvazivna (to je brez motenja telesa) rentgenski pregled, ki zagotavlja podrobno sliko anatomskih struktur možganov. Ta metoda je zelo uporabna za odkrivanje krvi v možganih. Novejša tehnologija, CT angiografija, je sestavljena iz vbrizgavanja kontrasta v krvni obtok, tako da je možno videti žile v možganih. CT angiografija lahko odkrije vir krvavitve.
• Hrbtenična punkcija je invazivni postopek, pri katerem se igla vstavi v subarahnoidni prostor hrbteničnega kanala. Ta metoda vam omogoča, da dobite cerebrospinalno tekočino, prisotnost, v kateri kri kaže na subarahnoidno krvavitev. Lumbalna punkcija se izvede, če diagnostike s CT ni bilo mogoče ugotoviti, pri bolniku pa so značilni simptomi SAH.
• Magnetna resonanca (MRI) je neinvazivni pregled, ki uporablja magnetno polje in radiofrekvenčne valove za pridobitev podrobne podobe mehkih tkiv možganov. Magnetna resonančna angiografija je ista MRI, razen da preiskuje krvne žile v možganih.
• Angiografija je invazivni postopek, pri katerem se skozi arterijo v krvne žile možganov vstavi kateter. Po pravilni namestitvi katetra zdravnik z njo vzpostavi kontrast in izvede serijo fluoroskopije, ki vam omogoča videti strukturo žil, njihovo prehodnost in prisotnost SAH.

Metode zdravljenja

Če je osebi diagnosticirana SAC ali obstaja utemeljen sum o prisotnosti te bolezni, je hospitaliziran v enoti intenzivne nege, nevrologiji ali nevrokirurgiji. Ti oddelki morajo biti opremljeni z medicinskimi pripomočki in zdravili za vzdrževanje vitalnih funkcij telesa (dihanje in cirkulacija).

Začetna obravnava SAK je namenjena:

• Stabilizacija bolnika.
• Preprečite ponovno krvavitev.
• Preprečiti nadaljnje poškodbe možganov.

Zdravljenje z drogami

Zdravljenje z zdravili se uporablja za:

1. Zmanjšajte krvni tlak in izboljšajte prekrvavitev poškodovanih predelov možganov.
2. Preprečite epileptične napade, ki lahko vplivajo na stanje bolezni in poslabšajo poškodbe možganov.
3. Rešilni glavoboli.

Najpogosteje predpisano zdravilo za SAH je nimodipin. To zdravilo zmanjšuje tveganje za moteno možgansko cirkulacijo s preprečevanjem sekundarnega spazma možganskih arterij. Nimodipin se običajno jemlje 3 tedne, dokler ne izgine tveganje za sekundarno cerebralno ishemijo.

Neželeni učinki nimodipina vključujejo:

• Občutek plimovanja.
• Slabost
• Srčna palpitacija.
• Glavoboli.
• Kožni izpuščaj.

Za lajšanje glavobolov se uporabljajo zdravila proti bolečinam - morfin, kodein in paracetamol.

Subarahnoidno krvavitev zdravimo tudi z naslednjimi zdravili:

• Antikonvulzivi (npr. Fenitoin) - za preprečevanje epileptičnih napadov.
• Antiemetiki (npr. Prometazin) - pomagajo odpraviti učinke, kot so slabost in bruhanje.

Kirurško zdravljenje

Če je pregled pokazal, da je SAH povzročila aneurizma možganov, lahko zdravniki priporočijo kirurški postopek za popravilo prizadete žile in preprečitev ponavljajoče se krvavitve. Uporabljata se dve glavni tehniki - nevrokirurški izsek in endovaskularna okluzija.

Nevrokirurški izsek

Nevrokirurški izrez se izvaja v splošni anesteziji. Na lasišču nevrokirurg opravi zarez, nato odstrani majhen del kosti lobanje in pridobi dostop do bolnikovih možganov. Po odkritju anevrizme zdravnik postavi majhno kovinsko zaponko na vrat. Sčasoma je mesto striženja zaraščeno s koroidnimi membranami, kar preprečuje povečanje velikosti anevrizme in njeno večkratno raztrganje.

Nevrokirurška shema striženja

Endovaskularna okluzija

Endovaskularna okluzija (prekrivanje) se najpogosteje izvaja v splošni anesteziji. Postopek se začne z vstavitvijo tankega katetra v femoralno arterijo v dimljah. Nato se pod radiološko kontrolo kateter vstavi v možgansko anevrizmo skozi krvne žile. Skozi to je v anevrizmo vstavljena majhna platinasta tuljava. Takoj, ko je votlina anevrizme napolnjena s spiralo, kri ne vstopi. To preprečuje povečanje velikosti izbokline in zmanjša tveganje ponovnega razpočenja.

Endovaskularna okluzija anevrizme

Primerjalne operacije

Izbira med nevrokirurškim striženjem in endovaskularno okluzijo je odvisna od velikosti, lokacije in oblike anevrizme. Nevrokirurgi pogosto raje okluzijo, saj ima ta operacija manjše tveganje za kratkotrajne zaplete (kot so konvulzije) kot pri striženju. Dolgotrajne koristi endovaskularnega posega v nevrokirurško kirurgijo pa niso znane.

Bolniki, pri katerih je prišlo do endovaskularne okluzije, se iz bolnišnice izpustijo hitreje kot bolniki po nevrokirurški posnetku, hitreje se okrevajo. Če pa se te operacije izvajajo v skladu z nujnimi indikacijami, je čas izločanja iz bolnišnice in čas okrevanja bolj odvisen od resnosti krvavitve in njenih posledic, ne pa od vrste operacije.

Zapleti SAH

Pri bolnikih s subarahnoidnimi krvavitvami se lahko pojavijo hudi zapleti. Glavnemu izmed njih sodijo:

1. Ponovno križanje je zgodnji hud zaplet SAH, ki se pojavi zaradi ponavljajočega se rupture anevrizme možganov. Tveganje za njegov razvoj je najvišje v nekaj dneh po prvi epizodi krvavitve. S ponavljajočo se krvavitvijo močno poveča verjetnost invalidnosti ali smrti, zato je treba zdravljenje anevrizme opraviti čim hitreje.
2. Sekundarna cerebralna ishemija je pogost in resen zaplet, ki se pojavi zaradi spazma krvnih žil. Hkrati se okužba možganov nevarno poslabša, kar moti njeno delovanje in povzroči poškodbe nevrotitov. Ta zaplet se najpogosteje pojavi v nekaj dneh po prvi epizodi SAH. Simptomi sekundarne cerebralne ishemije so zaspanost, ki lahko povzroči komo, simptome, podobne kapi, kot je slabost v eni polovici telesa. Nymodipin se uporablja za preprečevanje razvoja in zdravljenja vazospazma.
3. Hidrocefalus je kopičenje tekočine v možganih, ki poveča intrakranialni tlak in lahko poškoduje neurocite. Simptomi vključujejo glavobole, slabost, zamegljen vid, težave pri hoji. Pogosto je hidrocefalija zapletena v subarahnoidno krvavitev, saj lahko moti nastajanje in drenažo cerebrospinalne tekočine in povzroči njeno kopičenje okoli možganov. Hidrocefalus zdravimo s spinalno punkcijo ali implantacijo posebnega katetra (shunt) v možgane, ki odstrani odvečno tekočino.

Ko subarahnoidna krvavitev razvije dolgoročne učinke, vključno z:

• Epilepsija je bolezen, pri kateri se moti normalno delovanje možganov, kar povzroča ponavljajoče se epileptične napade. Epilepsija se razvije pri 5% bolnikov s SAH. Obstajajo različne vrste napadov, njihovo trajanje lahko sega od nekaj sekund do nekaj minut. Epilepsijo zdravimo z antikonvulzivnimi zdravili, kot so fenitoin ali karbamazepin.
• Kognitivna okvara je bolezen, pri kateri ima oseba težave s spominom, opravljanje vsakodnevnih nalog, koncentracijo. Večina kognitivnih funkcij se sčasoma izboljša, vendar lahko težave s spominom postanejo trajne.
• Emocionalne težave so še en kronični zaplet SAH. Bolniki lahko razvijejo depresijo ali anksiozne motnje (stalni občutek tesnobe in strahu). Za lažjo uporabo antidepresivov in psihoterapije.

Rehabilitacija po SAH

Čas okrevanja po SAH je odvisen od resnosti bolezni. Rehabilitacija je lahko zelo težaven proces, bolniki lahko najprej dosežejo dobre rezultate in nato ne uspejo. Rehabilitologi, fizioterapevti, logopedi in fizioterapevti pomagajo pospešiti rehabilitacijo in izboljšati njene rezultate.

Diagnoza SAH (subarahnoidna krvavitev). Vzroki, simptomi.

Ta kratica označuje subarahnoidno krvavitev, resno stanje, ki je akutna kršitev možganske cirkulacije, oziroma njena vrsta. Stanje, ki zahteva resno zdravljenje v bolnišnici, pogosto v enoti intenzivne nege (nevro-reanimacija). Kaj je SAH in kaj se zgodi osebi med tem krvavitvijo - poskusimo skupaj ugotoviti.

Možgani se nahajajo v prostoru, polnem cerebrospinalne tekočine-cerebrospinalne tekočine, ta prostor se imenuje subarahnoid. Če pride do pretrganja posode in iz nje izliva kri v ta prostor, je motnja v intracerebralnem obtoku motena in to stanje je težje za zdravje ljudi - večji volumen krvi se vlije v subarahnoidni prostor. To pomeni, da je subarahnoidna krvavitev hemoragična kap.

Subarahnoidna krvavitev in njeni vzroki.

Kakršni koli razlogi, ki vodijo v kršitev celovitosti krvne žile, predvsem pa je travma, in subarahnoidna krvavitev se imenuje travmatična, drugi razlog je spontana krvavitev, tako imenovana, ko ni bilo škodljivega dejavnika, in Sac je bil diagnosticiran. Spontana subarahnoidna krvavitev ni tako, krvna žila se prav tako razvijajo, a zaradi dejstva, da je sam prizadet zaradi nekega patološkega procesa in s povišanim krvnim tlakom, njegova spremenjena stena ne stane in se solja, tako da v subarahnoidni prostor nalije kri.

Subarahnoidna krvavitev (SAH): simptomi.

Subaraknoidna krvavitev se začne nenadoma in oseba se običajno pritožuje:

• hud nenaden glavobol je eden glavnih simptomov pojava subarahnoidnega krvavitve. Ljudje, hospitalizirani v nujnih primerih, vložijo to pritožbo kot glavno. V tem primeru je glavobol difuzen, ko boleča celotna glava, je ta bolečina označena, kot da glava »eksplodira«, »razpada«, »razpoči«. V skladu z vizualno analogno 10-točkovno lestvico (lestvica ali indeks VAS) intenzivnost takšne bolečine doseže 10 točk, ocenjena pa je kot neznosna.
• Izguba zavesti V primeru SAH oseba pogosto izgubi zavest na začetku te žilne katastrofe. Izguba zavesti se lahko pojavi sredi glavobola, včasih se subaraknoidna krvavitev začne z nenadno izgubo zavesti. V takih primerih okoliški ljudje, ki so bili priča tej nenadni situaciji, zahtevajo nujno zdravniško oskrbo in hospitalizacijo poškodovane osebe v urgentno sobo. Količina krvi, ki se izloča zaradi SAH v subarahnoidni prostor, bo vplivala na resnost splošnega stanja osebe, globino izgube zavesti in njeno trajanje. In globina je lahko drugačna, od osvetlitve do globoke kome.
• Slabost in bruhanje sta tudi pogosta znaka, ki se pojavita v primerih SAD. So del kompleksa simptomov, ki se imenujejo možganski, zaradi povečanega intrakranialnega pritiska in draženja krvi notranjih možganskih membran.
• Slabost mišic v okončinah. Močna pareza (zmanjšanje mišične moči) se pojavi manj pogosto kot hemipareza (za več podrobnosti glejte tukaj) pri hemisferni kapi, vendar še vedno nastopi. Pogosto je posledica SAH tetraparezo, zmanjšanje mišične moči v vseh okončinah. Razlog za to je stanje večih infarktov - množica žarišč ishemije, raztresenih po možganih. Zaradi tega lahko umre veliko središč in segmentov poti, ki so odgovorni za mišično moč (piramidni trakt).
• Kršitev občutljivosti, zelo različne narave. Najpogostejša je njegova redukcija, hipestezija, morda z dveh strani, na desni in levi polovici telesa ter asimetrična.
• Oslabitev govora. Pojavlja se kot posledica hude masivne subarahnoidne krvavitve. Lahko se kažejo v različnih vrstah afazije ali disartrije.
• Kognitivni primanjkljaj. Kršitev izvajanja višjih duševnih funkcij. Izgubljena je sposobnost štetja, izvajanje logičnih dejanj, zapomnitev in reprodukcija informacij.

Diagnoza SAC je neposredna indikacija za hospitalizacijo in zdravljenje v bolnišnici. Nevrokirurški, nevrološki in traumatološki oddelki bolnišnice so kraj za zdravljenje teh bolnikov.

Diagnoza subarahnoidne krvavitve je vrsta hemoragične kapi in ima lahko na začetku popolnoma iste simptome kot hemoragična kap.

Eden od resnih zapletov pri subarahnoidnem krvavitvi je otekanje možganov, o tem preberite več.

Zdravniki-nevrologi ali nevrokirurgi diagnosticirajo subarahnoidno krvavitev, po pregledu zdravnika, oseba s sumom na SAH se lahko sklicuje na računalniško ali magnetno resonančno slikanje, njihove razlike, prednosti in slabosti so podrobneje opisane v članku CT ali MRI: kaj je bolje? Pri diagnozi SAK je rezultat lumbalnega punktiranja neprecenljiva pomoč v preteklih letih - dokazana metoda za razjasnitev subarahnoidnega krvavitve, ki se izvaja danes.

Zdravljenje, kot je omenjeno v bolnišnici - na oddelku za nevrologijo, nevrokirurgijo ali oživljanje. Prognoza za zdravje in življenje je odvisna od resnosti krvavitve in povezanih bolezni, ki lahko poslabšajo stanje osebe, ki je doživela SAH. Ljudje po trpljenju pogosto potrebujejo obdobje posebne rehabilitacije, o tem preberite v članku o rehabilitaciji po možganski kapi.

Subarahnoidna krvavitev v možganih: simptomi, taktike zdravljenja in posledice

Subarahnoidna krvavitev (SAH) je oblika hemoragične kapi.

S to krvjo vstopi v subarahnoidni prostor možganov.

To stanje se pojavi spontano ali kot posledica travmatske poškodbe.

Značilnosti bolezni

Krvavitve v subarahnoidnem prostoru (vrzel med možganskimi ovojnicami) se v večini primerov pojavijo spontano. Oseba hkrati občuti nenaden glavobol in slabost. Nekateri ljudje dobijo bruhanje, drugi izgubijo zavest.

Subarahnoidna krvavitev se pojavi zaradi popolne razpoke krvnih žil ali delne rupture možganske arterije. Razlog za to so različni patološki procesi, najpogosteje - anevrizma (izbokline sten krvnih žil) in travmatične lezije.

Okrog bazalnih cistern se nabira kri, zato jo lahko imenujemo bazalna subarahnoidna krvavitev. Padec aneurizme povzroči pretok krvi v cerebrospinalno tekočino. Istočasno je izrazit krč možganskih arterij, se razvije edem in nevroni začnejo umirati.

Razširjenost bolezni in njene stopnje razvoja

Med vsemi oblikami motenj cirkulacije v možganih je SAH najdena v 1-7% primerov. Spontana subarahnoidna krvavitev se pojavi pri 8-12 oseb od 100 tisoč letno. Njegova travmatična oblika je pogostejša. Pogostost subarahnoidnih krvavitev pri travmatskih poškodbah možganov je odvisna od situacije od 8 do 59%.

Skoraj 85% primerov je posledica pretrganja možganskih arterij, ki se nahajajo v krogu Willisa. Približno polovica subarahnoidnih krvavitev je smrtna. Od tega 15% bolnikov nima časa, da bi prišla v bolnišnico.

Obstajajo 3 stopnje razvoja travmatske subarahnoidne krvavitve.

1. Kri, ki je vstopila v subarahnoidni prostor, se začne širiti po kanalih, ki nosijo alkohol. Hkrati se poveča volumen tekočine in razvije intrakranialna hipertenzija.
2. V tekočini se začne strjevati kri, nastajajo strdki. Blokirajo poti cerebrospinalne tekočine. Zaradi tega stanja je cirkulacija tekočine motena in intrakranialna hipertenzija se začne povečevati.
3. Razpad krvi, ki se je koaguliral, spremlja pojav meningealnega sindroma in znaki nastopa aseptičnega vnetja.

Resnost ocenjevanja

Zdravniki uporabljajo tri metode za oceno resnosti lezije. Pri razvrščanju glede na Hess in Hunt je 5 ravni:

• Asimptomatske ali manjše manifestacije v obliki lahkega glavobola in otrdelosti vratu. Preživetje v tem stanju - 70%.
• Srednje ali hude bolečine, izrazita togost mišic vratu, pareze lobanje. Možnosti za preživetje ne presegajo 60%.
• Nevrološki primanjkljaj v minimalnih manifestacijah, omamljanje. Samo 50% bolnikov preživi.
• Soporozno stanje, manifestacije zmerne ali hude hemipareze, avtonomne motnje, znaki togosti otrpljenosti. Verjetnost preživetja ne presega 20%.
• Agonija, globoka koma, okorelost. V tem stanju umre 90% bolnikov.

Fisherjeva lestvica, ki jo je prilagodil Klaassen in njegovi soavtorji, temelji na rezultatih računalniške tomografije. Po njenem mnenju obstaja 4 stopnje poškodbe:

• Prva raven je določena, ko se krvavitev ne prikaže.
• Druga raven je v primerih, ko je debelina lezije manjša od 1 mm.
• Na tretji ravni debelina presega 1 mm.
• Četrto stopnjo SAH diagnosticiramo v primerih, ko se vizualizirajo intraventrikularne krvavitve ali se razširijo na možganski parenhim, ne glede na debelino.

Svetovna nevrokirurška federacija uporablja lestvico Glasa v komi in ocenjuje žariščni nevrološki primanjkljaj:

• Na ravni 1 ni nevrološkega deficita, glede na SCG 15 točk.
• Dodeliti raven 2 na GCS mora biti od 13 do 14 točk in odsotnost nevrološkega pomanjkanja.
• Z znaki poškodb osrednjega ali perifernega živčnega sistema in 13-14 kroglic na GCS nastavite raven 3.
• Glede na GCS je bilo ugotovljenih 7-12 kroglic, prisotnost žarišcnega nevrološkega primanjkljaja ni pomembna.
• Za SHKG dodeljeno manj kot 7 žogic.

Vzroki in dejavniki tveganja

SAC nastane zaradi kršitev celovitosti sten arterij, ki se nahajajo znotraj lobanje. Nahajajo se na vrhu polobli možganov ali na njenem dnu. Obstajajo takšni vzroki poškodb arterij:

• travmatične poškodbe: travmatične poškodbe možganov, ki diagnosticirajo kontuzijo možganov in poškodbe arterij;
• spontane kršitve celovitosti sten;
• rupture anevrizme;
• razpoke arteriovenskih malformacij.

Strokovnjaki menijo, da so dejavniki tveganja naslednji:

• uporaba alkohola in drog;
• visok krvni tlak;
• vaskularna ateroskleroza;
• okužbe, ki poškodujejo možganske arterije (sifilis).

Klinika: simptomi in znaki

Za subarahnoidno krvavitev je potrebno poklicati rešilca, če oseba na podlagi normalnega počutja opazi:

• bolečine v glavi, ki se povečujejo z vsako aktivnostjo;
• slabost in bruhanje;
• pojav psiho-čustvenih motenj: strah, zaspanost, povečana razdražljivost;
• krči;
• motnja zavesti: omamljanje, omedlevica ali koma;
• povišana temperatura do febrilnih in subfebrilnih vrednosti;
• fotofobija

Ločeno določite znake, ki se pojavijo pri delovanju možganske skorje in živcev. To dokazujejo:

• izguba občutljivosti kože;
• govorni problemi;
• pojav strabizma.

Nekaj ​​ur po izlivu krvi se pojavijo simptomi meningitisa:

• Kernigov znak (osebi ni uspelo ukriviti noge, ki je hkrati ukrivljena v kolenskih in kolčnih sklepih);
• močne mišice vratu (bolnik ne doseže brade do vratu).

Težave s čelnim režnjem kažejo:

• motnje govora;
• krči v prstih;
• hiter hod;
• motnje govora;
• spremembe vedenja.

S porazom temporalnega režnja se izgubi sluh, pojavijo se motnje spomina, slušne halucinacije in tinitus.

Kršitev sposobnosti branja, izguba otipnih občutkov, sposobnost navigacije kaže na težave v parietalnem režnju.

Poškodbe okcipitalnega režnja se kažejo v prizadetosti vida in pojava vizualnih halucinacij.

Diagnostika in prva pomoč

Zdravnik oceni bolnikovo stanje in predpiše računalniško tomografijo. Uporaba CT:

• odkrili mesto, kjer je prišlo do izliva krvi;
• podatki so pridobljeni na sistemu likerjev;
• preveri, če je možno otekanje možganov.

Visoko natančna CT angiografija vam omogoča, da ugotovite, kje je vir krvavitve. Negativni rezultati CT so povezani z manjšo krvavitvijo. Prav tako so tudi pri kasnejši izvedbi diagnostike.

Pri negativnih rezultatih so predpisane lumbalna punkcija in pregled cerebrospinalne tekočine. O SAH dokazuje povečana koncentracija rdečih krvnih celic.

Če je bolezen povzročena z anevrizmo, se izvede angiografija žil. Injektirajo se z radiološko snovjo in vzamejo rentgenske žarke. Endovaskularna kirurgija se izvaja na poškodovanih območjih.

Prva pomoč je usmerjena v stabilizacijo bolnikovega stanja. Ko se pojavijo prvi simptomi, ga je treba odpeljati v bolnišnico.

Zdravljenje poteka tako, da se ustavi krvavitev in odpravi njen izvor. Pomembno je preprečiti nastanek zapletov in pojav ponovitve bolezni.

Taktika zdravljenja

Pri bolnikih s SAH so takoj predpisana zdravila, ki normalizirajo intrakranialni in arterijski tlak. Če je bolnik nezavesten, se mu sapnik intubira in poveže ventilator.

Ljudje z velikimi krvavitvami opravijo nujno operacijo za izločanje hemoragične vsebine. Ostali so deležni terapije, ki zmanjša tveganje za ponavljajoče se krvavitve.

Zdravnik ima naslednje naloge:

• doseči stabilizacijo države;
• preprečevanje recidivov;
• normalizira homeostazo;
• zmanjša pojavnost bolezni, ki je privedla do poraza;
• za zdravljenje in preprečevanje žilnih spazmov in cerebralne ishemije.

Preverjanje vodne bilance in ocena ledvic poteka s pomočjo urinarnega katetra. Osebe s SAH se hranijo z uporabo nazogastrične cevke ali parenteralno. Kompresijsko spodnje perilo pomaga preprečevati vensko trombozo.

Če je vzrok bolezni aneurizma, se lahko v času angiografije problematično žilo obriše ali blokira.

Opravite tudi simptomatsko zdravljenje:

• antikonvulzivi se predpisujejo bolnikom, ki imajo krče;
• diuretiki se dajejo osebam z možganskim edemom;
• s ponavljajočim bruhanjem dajejo antiemetična zdravila.

Postopki rehabilitacije

S pomočjo pravočasnega in ustreznega zdravljenja si mnogi želijo normalizirati stanje po možganski krvavitvi. Izterjava traja vsaj 6 mesecev.

Popolna rehabilitacija je nemogoča brez dnevnih zdravil, spremljanja stanja v času in stalnega obiska nevrologa.

Pričakovana prognoza in možni zapleti

Posledice subarahnoidne krvavitve v možganih so odvisne od razlogov, ki so jo povzročili, in od tega, kako hitro je bil bolnik hospitaliziran, kako primeren je bil zdravljenje. Vpliva na prognozo bolnikove starosti in obilico krvavitev.

Najresnejši zaplet subarahnoidnega krvavitve v možganih je vazospazem. Ta vazospazem vodi do ishemične poškodbe možganov. V hujših primerih je možna smrt. Zapoznela ishemija se pojavi pri 1/3 bolnikov, polovica od njih ima nepovraten nevrološki deficit.

Da bi preprečili razvoj vazospazma, lahko uvedemo blokatorje kalcijevih kanalov. Toda s travmatskimi poškodbami se takšna zdravila ne uporabljajo.

Obstajajo tudi druge posledice:

• Relapse To se zgodi tako v zgodnjem obdobju kot po določenem časovnem obdobju.
• Hidrocefalija - cerebrospinalna tekočina se nabira v možganskih prekatih. Nastane v zgodnjih in daljnih obdobjih.
• Pljučni edem, ulcerozne krvavitve, miokardni infarkt. Ti zapleti so redki.

Med dolgoročnimi posledicami se imenujejo:

• motnja pozornosti;
• težave s pomnilnikom;
• utrujenost;
• psiho-čustvene motnje.

Preventivni ukrepi za preprečevanje ponovitve bolezni

Da bi zmanjšali negativne posledice, se je potrebno spomniti, kako se izvaja preprečevanje subarahnoidnih krvavitev:

• Popolna prehrana, v katero sadje in zelenjava vstopa v telo v velikih količinah, zmanjšuje količino maščob in ocvrte hrane.
• Zavrnitev drog, alkohola, cigaret.
• Postopna uvedba zmerne obremenitve (plavanje, hoja, tek).
• Redne sprehode.
• Kontrolni tlak (naučite se, kako izbrati merilnik krvnega tlaka za domačo uporabo) in koncentracije glukoze v krvi.

Ti preventivni ukrepi zmanjšujejo tveganje za subarahnoidno krvavitev.

Pravočasna diagnoza in terapevtski ukrepi omogočajo bolnikom, da si opomorejo. Toda negativne posledice subarahnoidne krvavitve, ki so življenjsko nevarne, se pojavijo pri 80% bolnikov. Uporaba preventivnih ukrepov bo to preprečila.

Video predstavlja predavanje o zdravljenju subarahnoidne krvavitve:

Subarahnoidna krvavitev (SAH)

Subarahnoidna krvavitev (SAH) je ena od variant hemoragične kapi, povezana s penetracijo krvi med arahnoidno (arahnoidno) in mehke plasti možganov.

Dejavniki tveganja za subarahnoidno krvavitev

• To stanje se lahko razvije v vsaki starosti, vendar je pogostejše v obdobju od 40 do 70 let.
• Ženski spol
• Pripadajo nerogi.
• Kajenje
• Alkohol
• Prekomerna teža.
• Pomanjkanje kontrole ali nezadostna korekcija arterijske hipertenzije.
• Sprejemanje antikoagulantov.

Vzroki za subarahnoidno krvavitev

Aneurizmatska krvavitev predstavlja 80% vseh SAHs, je posledica pretrganja sakularne anevrizme na dnu možganov. Aneurizme se štejejo za pridobljeno bolezen, vendar je pogosto genetsko določena manjvrednost žilne stene; 0,4-2,5% primerov anevrizme - posledica vnetja v steni arterije; stratifikacijske in travmatične anevrizme predstavljajo manj kot 1% primerov.

V 10% primerov je arteriovenska malformacija vzrok za neevizmalno krvavitev; 5% - tako redki vzroki kot disekcija arterij, zastrupitev, anemija srpastih celic, antikoagulantna terapija, travma; v 5% primerov vzrok ni bil ugotovljen.

• arterijske in arterijsko-venske anevrizme;
• arteritis;
• bolezni krvnega sistema;
• nenormalnosti vaskularnega razvoja;
• žilne spremembe pri hipertenziji, ateroskleroza;
• infektivno strupene bolezni;
• maligne novotvorbe;
• poškodb.

Razvrstitev subarahnoidne krvavitve

• Glede na stopnjo krvavitve: omejeno (znotraj enega režnja), obsežno masivno (več kot en peres), večkratno.

• Po lokalizaciji: konveksitalna, bazalna, spinalna.

• Glede na hitrost razvoja: akutna, subakutna (ure, dnevi).

• Glede na stopnjo vključenosti možganskih struktur: SAH in subduralno, subpialno, parenhimsko, ventrikularno krvavitev.

• Po poreklu: aneurizmatska in neevizmatična.

• O mehanizmu nastanka: travmatični in spontani (vsi drugi).

Faze subarahnoidnega krvavitve

(ne glede na razlog)

1. Krvavitev v subarahnoidnem prostoru in širjenje krvi skozi sistem tekočih prostorov.

2. Koagulacija krvi v cerebrospinalni tekočini, ki vodi do blokade cerebrospinalne tekočine, povečanja hipertenzije cerebrospinalne tekočine in nastanka notranje hidrocefalije.

3. Liza krvnih zamaškov z sproščanjem vazoaktivnih produktov (produkti razgradnje prostaglandinov, kateholaminov, serotonina, angiotenzina, hemoglobina in fibrina) v CSF, ki povzročajo krčenje gladkih mišičnih vlaken in nato konstriktivno stenotično arteriopatijo (CSA).

I - krčenje gladkih mišičnih celic;

II - zgoščevanje intima-medijske plasti, gubanje notranje elastične membrane, poškodbe endotelija, arterijska tromboza;

III - nekroza gladkih mišičnih elementov, intima fibrocelularno zgoščevanje.

Stopnja vazospazma (CSA) glede na stopnjo zoženja plovila:

zmerna stenoza - zmanjšanje premera posode za 20-25%;

izrazita stenoza - zmanjšanje premera posode za 50-75%;

Kritična stenoza - zmanjšanje premera plovila za več kot 75%.

Klinični prvenec konstrikcijsko-stenotične arteriopatije se nanaša na 4-7 dni po subarahnoidnem krvavitvi. Največjo resnost sprememb opazimo po 10-13 dneh.

Simptomi subarahnoidne krvavitve

Intenzivni glavobol se pojavi nenadoma ("eksplozija v glavi", "udarec v glavo"), sprva je razpršen in čez nekaj časa je nagnjen bolj v predelu vratu, vratu in ramenskega obroča; spremlja slabost, bruhanje, ne daje olajšave, fotofobija.

Značilno izražena anksioznost bolnika, pogosto - kršitev zavesti od omamljanja do kome, meningealni znaki se razvijejo v 3-12 urah. Pojavijo se lahko epileptični napadi. Osrednji nevrološki simptomi niso značilni, vendar se lahko razvije pareza okulomotornega živca (z anevrizmo zadnje komunikacijske arterije), afazija in hemipareza (s parenhimsko komponento), dvostranska pareza nenormalnih živcev (s povečanjem intrakranialne hipertenzije). Fokalni simptomi kažejo na razvoj konstrikcijsko-stenotične arteriopatije.

Objektivni pregled: hipertermija, brady- ali tahikardija, zvišan krvni tlak.

Resnost stanja bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo se določi v skladu z lestvico W.Hunt, R.Hess in lestvico Svetovne federacije nevrokirurjev.

Lestvica resnosti SAK (W.Hunt, R.Hess)

Stopnja poškodbe določa taktiko obravnave bolnika s to patologijo. Bolniki, katerih stanje ustreza I - III stopinjam, so podvrženi kirurškemu zdravljenju, IV - V stopinj - konzervativnemu.

Lestvica resnosti svetovne nevrokirurške federacije (WFNS)

"**" - diagnosticirana neeksplodirana anevrizma

Simptomi različnih etioloških tipov SAH

Pri anevrizični subarahnoidni krvavitvi je treba razlikovati obdobja:

2. Prodromalni - lokalni ali "migrenski" glavobol, omotica, lahko spremljajo fotofobija, bruhanje, diplopija, motnje vida in zavest, kratkotrajna okorelost vratu.

3. Hemoragični - poraz II, III, V, VI parov FMN, kratkotrajne motnje govora, občutljivost, epileptični napadi ali stanje s prehodnimi piramidnimi simptomi, klinika sindroma spenoidne vrzeli, prehodni ishemični napad. Hipotalamus motnje: vazomotorični motnje (bledo kožo, zvišan krvni tlak, tahikardija, hipertermija, težko dihanje, skupaj vazospazem), katabolične (hiperglikemije, azotemija), neurodystrophic (papule, mehurji, maceracija, razjede, preležanine, kaheksije v zadnjem 2-3 tednov bolezni).

Hemoragično obdobje ima tri faze:

1) prvi - prvi tri dni po anevrizemskemu krvavitvi,

2) razporejeni - do 1 meseca po anevrizemskem krvavitvi;

Course s kompenziranim potekom hemoragičnega obdobja patološki kompleksi simptomov regresirajo in bolnik okreva;

Sub s subkompenziranim potekom trajne organske poškodbe možganov;

De z dekompenziranim pretokom se razvijejo nepovratne strukturne večorganske spremembe, ki vodijo v smrt.

4. Obdobje ponovitve subarahnoidne krvavitve.

5. Preostalo ali post-hemoragično obdobje.

Diferencialna diagnoza subarahnoidne krvavitve

Opravljeno s številnimi boleznimi živčnega sistema:

• cerebralna venska tromboza,
• kršitev cirkulacije hrbtenice,
• cervikalna osteohondroza s cervikalnim sindromom,
• migrena,
• sinkopalna stanja, epilepsija,
• Tumorji CNS (ksantohromija v cerebrospinalni tekočini), t
• sinusitis.
• meningoencefalitis (bulozni izpuščaj v SAH).

Spremembe na EKG v obliki širokega in globokega negativnega T-vala lahko zahtevajo izključitev akutnega miokardnega infarkta.

Takšen elektrokardiografski vzorec je povezan z sproščanjem kateholaminov, kar vpliva na stanje koronarnega pretoka krvi. Najpogostejše fokalne spremembe na EKG pri subarahnoidnem krvavitvi so opažene pri starosti 50-55 let.

Diagnoza subarahnoidne krvavitve

• Transkranialna dopplerografija;

• Lumbalna punkcija s študijo CSF, ki ima rožnato ali ksantokromno barvanje med SAH;

• Računalniška tomografija;

• Magnetna resonančna angiografija se uporablja za odkrivanje arterio-venskih malformacij in anevrizm.

Vrednotenje vzorca živčnih slik se izvaja po Fisherjevi lestvici:

Difuzno krvavitev ali. T

navpična plast krvi v rezervoarju manj kot 1 mm

Zdravljenje subarahnoidne krvavitve

Konzervativno zdravljenje

1. Skladnost s posteljo

2. Spremljanje in popravljanje krvnega tlaka z vzdrževanjem 15-20% nad običajno ravnjo dobutamina ali dobutreksa, analgezije (paracetamola),

3. Sedacija s kratkodelujočimi zdravili.

4. Antikonvulzivno zdravljenje po konvulzijah.

5. Nadzor ravni Na (nevarnost hiponatremije),

6. Hemodilution na raven hematokrita 31-34% (doda se 5% albumina, sveže zamrznjena plazma, 5% raztopina glukoze, fiziološka raztopina soli), t

7. Ohranjanje CVP na ravni 8-10 mm Hg. Čl.

8. Nimodipin, zaviralec kalcijevih kanalčkov tipa L, zanesljivo zmanjšuje pogostost in resnost ishemičnih motenj po subarahnoidnem krvavitvi. Za namen nevroza zaščite, preprečevanja in zdravljenja vazospazma se nimodipin daje najkasneje 4. dan subarahnoidnega krvavitve in do 14. dne bolezni. Če je bilo opravljeno kirurško zdravljenje krvavitve, se zdravljenje z nimodipinom izvaja vsaj 5 dni. Sveže pripravljeno raztopino nimodipina lahko intracisternalno dajemo neposredno med kirurškim posegom.

Kirurško zdravljenje

Vključuje tudi izrezovanje anevrizme z odprtim dostopom, prevajanje transluminalne balonske angioplastike (endovaskularno balonsko dilatacijo posode spazma) prvih 3 dni (ob upoštevanju dejavnikov tveganja, pred razvojem klinično pomembnega angiospazma) ali po 14 dneh (z ločitvijo angiospazma).

V prisotnosti cerebralnega angiospazma (linearna hitrost pretoka LSC več kot 250 cm / sek), povečanje nevrološkega deficita, kirurško zdravljenje subarahnoidne krvavitve ni prikazano. Negativni prognostični dejavniki: resnost bolnikov, velika količina razlite krvi. Kirurško zdravljenje bolnikov z anevrizmo brez pretrganja poteka z anevrizmo s premerom več kot 7 mm, prisotnostjo SAH v anamnezi in družinsko genetsko nagnjenostjo.

Prognoza za subarahnoidno krvavitev

Z razvojem CSA z ishemijo se umrljivost bolnikov s SAH poveča za 2-3 krat. Največji angiospazem se opazi z masivnim bazalnim krvavitvami, ki so zapletene s tamponado cisterne. Ponavljajoče se SAH opazimo pri 17-26% bolnikov in v 80% primerov s smrtnim izidom. Zapleti subarahnoidne krvavitve v obliki okluzivnega hidrocefalusa se razvijejo pri 27% bolnikov.

Pravilo pet (po H. Drakeu): od 5 bolnikov s SAH, 2 umre, 2 postanejo invalidi, le 1 pa se ne pojavi ponovitev krvavitve.

Subarahnoidna krvavitev

Subarahnoidna krvavitev je stanje, ki ga povzroča možgansko krvavitev, v kateri se krvava kopiči v subarahnoidnem prostoru možganskih membran. Zanj je značilen močan in hud glavobol, kratkotrajna izguba zavesti in zmedenost v kombinaciji s hipertermijo in kompleksom meningealnih simptomov. Diagnosticiran glede na CT in angiografijo možganov; če niso na voljo - zaradi prisotnosti krvi v cerebrospinalni tekočini. Osnova zdravljenja je osnovna terapija, lajšanje angiospazma in kirurška zaustavitev cerebralne anevrizme iz krvnega obtoka.

Subarahnoidna krvavitev

Subarahnoidna krvavitev (SAH) je posebna vrsta hemoragične kapi, v kateri se izliv krvi pojavi v subarahnoidnem (subarahnoidnem) prostoru. Slednji se nahaja med arahnoidnimi (arahnoidnimi) in mehkimi možganskimi membranami, vsebuje cerebrospinalno tekočino. Kri, ki se je zlila v subarahnoidni prostor, poveča količino tekočine v njem, kar vodi do povečanja intrakranialnega tlaka. Obstaja draženje mehke možganske membrane z razvojem aseptičnega meningitisa. Krč žil, ki se pojavi kot odziv na krvavitev, lahko povzroči ishemijo določenih predelov možganov s pojavom ishemične kapi ali TIA.

Subarahnoidna krvavitev je približno 10% celotne možganske kapi. Pogostost pojavljanja na leto se giblje od 6 do 20 primerov na 100 tisoč prebivalcev. Praviloma se SAH diagnosticira pri osebah, starejših od 20 let, najpogosteje (do 80% primerov) v starostnem razponu od 40 do 65 let.

Vzroki za subarahnoidno krvavitev

V 70-85% primerov je subarahnoidna krvavitev posledica pretrganja žilne anevrizme. Ob prisotnosti cerebralne anevrizme je verjetnost razpada od 1% do 5% na leto in od 10% do 30% v življenju. Bolezni, ki jih pogosto spremljajo možganska aneurizma, vključujejo Ehlers-Danlosov sindrom, fakomatozo, Marfanov sindrom, Willisove anomalije, aortno koarktacijo, kongenitalno hemoragično telangiektazijo, policistično ledvično bolezen in druge prirojene bolezni. Arteriovenske malformacije možganov (možganska AVM) običajno vodijo v krvavitev v možganske komore ali parenhimsko-subarahnoidno krvavitev in redko so etiofaktor izolirane SAH.

Subarahnoidna krvavitev travmatične geneze se pojavi med TBI, ki jo povzroči poškodba žil pri zlomu lobanje, kontuzija možganov ali kompresija. Primer takega SAH je subarahnoidna krvavitev zaradi rojstva novorojenčka. Dejavniki tveganja za nastanek SAC novorojenčka so ozka medenica med porodom, hitra porod, pozna nosečnost, intrauterine okužbe, velik plod, anomalije ploda in nedonošenost.

Subaraknoidna krvavitev se lahko pojavi zaradi razslojevanja vretenčnih ali karotidnih arterij. V veliki večini primerov govorimo o stratifikaciji ekstrakranialnih delov vretenskih arterij, ki segajo v njeno intraduralno področje. Redki faktorji SAH so miksom srca, možganski tumor, vaskulitis, angiopatija z amiloidozo, anemija srpastih celic, različna koagulopatija, antikoagulantno zdravljenje.

Poleg neposrednih vzrokov SAA se ugotavljajo tudi dejavniki, ki vplivajo na hipertenzijo, alkoholizem, aterosklerozo in hiperholesterolemijo, kajenje. Pri 15-20% SAH ni mogoče ugotoviti vzroka za krvavitev. V takih primerih govorijo o kriptogeni naravi NAO. Te možnosti vključujejo neevisimsko perimezenthalfalno benigno subarahnoidno krvavitev, pri kateri pride do krvavitve v cisternah, ki obdajajo srednji možgani.

Razvrstitev subarahnoidne krvavitve

V skladu z etiofaktorjem se subarahnoidna krvavitev razvrsti v posttraumatsko in spontano. Prva možnost se pogosto srečujejo s travmatologi, drugi - s strokovnjaki na področju nevrologije. Glede na področje krvavitve so izolirani in kombinirani SAH. Slednji je razdeljen na subarahnoidno-ventrikularno, subarahnoidno-parenhimsko in subarahnoidno-parenhimsko-ventrikularno.

V svetovni medicini se široko uporablja Fisherjeva klasifikacija, ki temelji na razširjenosti SAH na osnovi rezultatov CT. V skladu z njo obstajajo: razred 1 - brez krvi, razred 2 - SAC manjši od 1 mm brez strdkov, razred 3 - SAC več kot 1 mm debel ali s strdki, 4. razred - večinoma parenhimsko ali ventrikularno krvavitev.

Simptomi subarahnoidne krvavitve

Prekursorji SAH so opaženi pri 10-15% bolnikov. Povzroča jih prisotnost anevrizme s tankimi stenami, skozi katere teče tekoči del krvi. Čas nastanka predhodnih sestavin se giblje od dni do 2 tednov pred SAH. Nekateri avtorji jo razlikujejo kot dogološko obdobje. V tem času bolniki poročajo o prehodni cefalgiji, omotici, slabosti, prehodnih žariščnih simptomih (poškodba trigeminalnega živca, okulomotorne motnje, pareza, prizadetost vida, afazija itd.). V prisotnosti ogromne anevrizme ima klinika predhemoragičnega obdobja tumorsko podoben značaj v obliki progresivnih cerebralnih in žariščnih simptomov.

Subarahnoidno krvavitev kaže akutni akutni glavobol in motnje zavesti. Pri anevrizmičnem SAH opazimo nenavadno močan, večji strelec. Ko so arterije stratificirane, je glavobol dvofazen. Tipična kratkoročna izguba zavesti in dolgotrajna do 5-10 dni. Morda psihomotorično vznemirjenje. Dolgotrajna izguba zavesti in razvoj hudih motenj (koma) zagovarjata hudo krvavitev z izlivom krvi v možganske komore.

Patognomonični znak SAH je kompleks meningealnih simptomov: bruhanje, otrdelost vratnih mišic, hiperestezija, fotofobija, simptomi lupine Kernig in Brudzinsky. Pojavi se in napreduje v prvem dnevu krvavitve, lahko ima drugačno težo in traja od nekaj dni do enega meseca. Dodajanje žariščnih nevroloških simptomov prvi dan govori v prid kombiniranemu parenhimu-subarahnoidnemu krvavitvi. Poznejši pojav žariščnih simptomov je lahko posledica sekundarne ishemične poškodbe možganskega tkiva, ki jo opazimo pri 25% SAH.

Običajno se subarahnoidna krvavitev pojavi s povišanjem temperature na febrilne in visce-avtonomne motnje: bradikardija, arterijska hipertenzija in v hujših primerih - bolezni dihal in srca. Hipertermija je lahko narave zakasnjena in se pojavi kot posledica kemijskega delovanja produktov razkroja krvi na možganske membrane in termoregulacijski center. V 10% primerov se pojavijo epifiši.

Atipične oblike SAH

Pri tretjini bolnikov ima subarahnoidna krvavitev atipičen potek, ki se pretvarja v paroksizem migrene, akutne psihoze, meningitisa, hipertenzivne krize in cervikalnega radikulitisa. Migrena oblika SAH se pojavi z nenadnim pojavom glavobolov brez izgube zavesti. Kompleks meningealnega simptoma se pojavi po 3-7 dneh na podlagi poslabšanja stanja bolnika. Lažna hipertenzivna oblika SAH se pogosto obravnava kot hipertenzivna kriza. Kot se kažejo cephalgia na ozadju visokega števila krvnega tlaka. Subaraknoidno krvavitev se diagnosticira ob nadaljnjem pregledu bolnika s poslabšanim stanjem ali ponovnim krvavitvijo. Lažno-vnetna oblika posnema meningitis. Cephalgia, febrilni, označeni simptomi meninge. Za lažno psihotično obliko je značilna prevlada psiho-simptomatologije: dezorientacija, delirij, izrazita psihomotorna vznemirjenost. Opaženo pri prelomu aneurizme sprednje cerebralne arterije, ki oskrbuje čelne režnjeve.

Zapleti SAH

Analiza rezultatov transkranialne dopplerografije je pokazala, da je subarahnoidna krvavitev skoraj vedno zapletena zaradi spazma možganskih žil. Klinično pomemben krč pa po različnih virih opazimo pri 30-60% bolnikov. Cerebralni angiospazem se običajno razvije 3-5 dni. SAC in doseže največ 7-14 dni. Njena stopnja je neposredno povezana s količino krvi, ki se je izlila. V 20% primerov je primarna subarahnoidna krvavitev zapletena zaradi ishemične kapi. Pri ponavljanju SAH je pogostost cerebralnega infarkta 2-krat večja. Zapleti SAH vključujejo tudi hkratno krvavitev v možganskem parenhimu, preboj krvi v prekate.

V približno 18% primerov je subarahnoidna krvavitev zapletena zaradi akutne hidrocefalije, ki se pojavi med blokado odtoka cerebrospinalne tekočine, ki jo povzročajo nastali krvni strdki. Po drugi strani lahko hidrocefalus privede do otekanja možganov in dislokacije njegovih struktur. Med somatskimi zapleti, dehidracijo, hiponatremijo, nevrogenim pljučnim edemom, aspiracijo ali kongestivno pljučnico, so možne aritmije, miokardni infarkt, dekompenzacija obstoječega srčnega popuščanja, PEH, cistitis, pielonefritis, stresni ulkus, GI krvavitev.

Diagnoza subarahnoidne krvavitve

Tipična klinična slika omogoča nevrologu, da sumi subarahnoidno krvavitev. V primeru atipičnih oblik je zgodnje diagnosticiranje SAH zelo težko. Vsi bolniki s sumom na subarahnoidno krvavitev so pokazali CT možganov. Ta metoda omogoča zanesljivo diagnozo pri 95% SAH; razkrivajo hidrocefalus, krvavitve v prekatih, žarišča možganske ishemije, otekanje možganov.

Odkrivanje krvi pod arahnoidom je indikacija za cerebralno angiografijo, da se ugotovi vir krvavitve. Izvede se sodobna neinvazivna CT ali MRI angiografija. Pri bolnikih z najhujšo stopnjo SAH se angiografija izvede po stabilizaciji stanja. Če vir krvavitve ni mogoče določiti, je priporočljivo, da se ponovno angiografijo po 3-4 tednih.

Lumbalna punkcija v primeru suma subarahnoidne krvavitve se izvede v odsotnosti CT in v primerih, ko med CT ni diagnosticirana prisotnost klasične klinike SAK. Odkrivanje krvi ali ksantohromije v cerebrospinalni tekočini je indikacija za angiografijo. Če takšnih sprememb v CSF ni, je treba poiskati drugačen vzrok za bolnikovo stanje. Transkranialno USDG in duplex skeniranje možganskih žil omogoča odkrivanje angiospazma v zgodnjih fazah SAH in spremljanje stanja možganske cirkulacije v dinamiki.

V okviru diagnostike je treba razlikovati subarahnoidno krvavitev od drugih oblik kapi (hemoragični možganski kap, TIA), meningitisa, meningoencefalitisa, okluzivnega hidrocefalusa, možganske poškodbe, migrenskega paroksizma, feokromocitoma.

Zdravljenje subarahnoidne krvavitve

Izvaja se osnovna terapija, v ozadju katere se izvaja specifično zdravljenje. Osnovna terapija SAH je merilo normalizacije kardiovaskularnih in dihalnih funkcij, korekcija glavnih biokemičnih konstant. Za zmanjšanje hidrocefalusa med njegovo rastjo in lajšanje cerebralnega edema je predpisana diuretična terapija (glicerol ali manitol). Z neučinkovitostjo konzervativne terapije in napredovanjem cerebralnega edema z grožnjo dislokacijskega sindroma, dekompresivne kraniotomije, je prikazana zunanja prekatna drenaža.

Simptomatsko zdravljenje je vključeno tudi v osnovno zdravljenje. Če so subarahnoidne krvavitve spremljale konvulzije, vključujejo antikonvulzive (lorazepam, diazepam, valproik). s psihomotorično agitacijo - sedativi (diazepam, droperidol, natrijev tiopental); s ponovljenim bruhanjem - metoklopramid, domperidon, perfenazin. Vzporedno se izvaja terapija in preprečevanje somatskih zapletov.

Do sedaj subarahnoidna krvavitev nima učinkovitih konzervativnih metod specifičnega zdravljenja, ki omogoča ustavitev krvavitve ali omejitev količine krvavitve. V skladu s patogenezo je specifična terapija SAH namenjena zmanjševanju angiospazma, preprečevanju in zdravljenju cerebralne ishemije. Standard zdravljenja je uporaba nimodipina in ZN-terapije. Slednje vam omogoča vzdrževanje hipervolemije, nadzorovane hipertenzije in hemodilucije, kar ima za posledico optimizirano reologijo krvi in ​​mikrocirkulacijo.

Posebno kirurško zdravljenje SAH je optimalno v prvih 72 urah, izvaja pa ga nevrokirurg in je namenjen odpravi raztrgane anevrizme iz krvnega obtoka. Operacija lahko obsega striženje vratu anevrizme ali endovaskularno uvedbo balonskega katetra, ki zapolni votlino. Endovaskularna okluzija je bolj zaželena za nestabilnega bolnika, veliko tveganje za zaplete pri odprti operaciji, zgodnji angiospazem. Pri dekompenzaciji možganskega angiospazma je možen stenting ali angioplastika žile.

Prognoza subarahnoidne krvavitve

V 15% primerov je subarahnoidna krvavitev smrtna, preden je zagotovljena zdravstvena oskrba. Umrljivost v prvem mesecu pri bolnikih s SAH doseže 30%. Pri komi je umrljivost okoli 80%, pri ponovljenih SAH - 70%. Preživeli bolniki pogosto ostanejo preostali nevrološki deficit. Najbolj ugodna prognoza je, ko angiografija ne ugotovi vira krvavitve. Očitno se v takšnih primerih zaradi majhnosti pojavlja neodvisno zaprtje vaskularne napake.

Verjetnost ponovnega krvavitve v prvem mesecu je enaka 1-2%. Subarahnoidna krvavitev anevrizme se ponavlja v 17-26% primerov, pri AVM - v 5% primerov s SAH drugačne etiologije - veliko manj.